?卒中和短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南
——美国心脏协会/美国卒中协会为医疗卫生专业人员制定的指南
译者：医院神经内科洪道俊黄招君李小兵周美鸿吴成斯王博卢艺吴裕臣
在美国，每年有超过成年人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的高病残率是神经功能缺损及其带来的情感和社会问题以及高复发风险互相影响的结果。此外，每年约有美国成年人经历短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)。尽管TIA不会遗留即时的功能损害，但受累患者将来发生缺血性事件的风险增高，尤其是在症状缓解后数天或数周内。平均而言，首次缺血性卒中或TIA发病后每年的卒中复发率为约3％～4％。近年来对非心源性栓塞性缺血性卒中患者进行的临床试验显示，这种风险可能低至3％，但这些数据可能低估了基于社区的复发率。个体患者的预期风险会受到缺血事件和个体特征的影响，如年龄、事件类型、基础疾病以及对预防治疗的依从性。
认识到复发性脑缺血的高患病率，本声明旨在为临床医生提供在缺血性卒中或TIA存活者中预防再次卒中的循证推荐。当前的平均年度卒中复发率(约3％～4％)代表着一个历史最低点，这是预防科学领域诸多重大进展的结果，包括抗血小板治疗以及高血压、心房颤动(atrialfibrillation，AF)、动脉闭塞和高脂血症的有效治疗策略。自从这些疗法在年首次出现以来(退伍军人管理局高血压治疗协作研究结果公布)，研究脚步不断加快，原有疗法的进展以及新的疗法层出不穷。为了帮助临床医生捍卫现有的成果并且推动卒中复发率的进一步降低，本指南每2～3年更新一次。
表1列出了相对于上一版指南做出的重大修订。增加了针对睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化的新章节，因为有充分的文献证实它们是复发性卒中的常见危险因素。对糖尿病部分进行了扩展，以包括糖尿病前期。鉴于越来越多的证据支持生活方式改变在降低血管事件风险中的作用，修订后的声明更加强调生活方式和肥胖作为降低卒中复发风险的潜在目标。另外，增加了关于营养的章节。对关于颈动脉狭窄、AF和人工心脏瓣膜的章节进行了大幅修订，目的是与美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)和美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)颁布的指南保持一致。对关于妊娠和颅内动脉粥样硬化的章节也进行了大幅修订。关于Fabry病的章节因其罕见性和特殊性而被删除。
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本修订版指南开始将临床无症状脑梗死视为卒中二级预防的一个切人点以及一种可预防的事件。颅脑影像学检查可识别临床无症状脑梗死的证据，后者被定义为假定血管源性的脑实质损伤且没有可归咎于该病变的急性神经功能缺损。这些看似静止性的脑梗死是缺血性卒中的典型危险因素，增高了缺血性卒中复发的风险，尽管没有症状，但可能存在未被识别的神经系统体征。临床医生在诊断无症状梗死时常常感到疑惑，该诊断是否足以作为开始二级预防措施的前提。因此，编写委员会将无症状梗死确定为卒中二级预防中的一个重要和新兴问题。尽管目前尚无足够的资料用于指导无症状梗死患者的处理，但编写委员会仍对现有的资料进行了总结，并将其融入本指南的相关章节。
方法在AHA框架背景下对证据进行组织，根据AHA/美国心脏病学学会(AmericanCollegeofCardiology，ACC)联合制定以及由AHA卒中委员会补充的证据强度分级方案进行分类(图1和表2)。本指南经过AHA内部的广泛同行评议以及卒中委员会领导阶层和科学声明监督委员会的审查，然后获得AHA科学顾问与协调委员会的批准。
表2AHA/ASA推荐意见中使用的推荐分类和证据水平的定义
编写委员会主席和副主席由卒中委员会著述监督委员会任命，其成员名单由卒中委员会拟定和批准，由来自心脏病学、流行病学/生物统计学、内科学、神经病学、护理学、放射学、外科学的代表组成。编写委员会对相关文献进行了全面的回顾和综合。委员会回顾了通过计算机检索获得的所有汇编报告并且进行了额外的手工检索(如有需要，可提供这些检索结果)。检索限于以人为对象的英文文献。文献引文通常限于《医学索引》(IndexMedicus)列出的杂志在年4月1日之前发表的文献。鉴于某些正在进行的临床试验和其他新的信息的重要性，如果摘要是唯一可获得的公开发表资料，亦可出于情报目的予以引用，但不能仅凭摘要给予推荐意见。本文所选用的参考文献几乎均为经过具有代表性的同行评议论文，但并不包括全部文献，而是优先选取具有更高证据水平的文献。委员会全体成员均有多次机会审阅本指南草案并就最终推荐达成共识。推荐意见遵循AHA和ACC关于疗效确定性水平和证据等级的分类方案(图1和表2)。编写委员会制定的推荐意见与当前其他AHA声明保持一致，除非有重要的新科学论证需要修订或者有不同的科学解释不可调和。
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图1应用的推荐分类和证据水平
虽然缺血性卒中的预防是本指南的主要转归事件，但还是选择了一些不同级别的推荐意见，以反映在卒中或TIA后减少所有血管转归事件方面的现有证据，包括复发性卒中、心肌梗死(myocardialinfarction，MI)和血管性死亡。本声明中推荐意见的组织方式有助于临床医生对具体缺血性卒中患者的潜在病因做出解释，并着手选择适当的疗法来降低复发性脑缺血和其他血管转归事件的风险。我们计划每3年对这些声明更新一次，期间根据需要进行补充更新，以反映复发性卒中预防知识的不断变化。
TIA和缺血性卒中亚型的定义
由于许多预防措施同时适用于TIA和缺血性卒中，因此近年来二者的区别已变得不太重要。它们具有相同的病理生理学机制，但预后可能因严重程度和病因而异，而且定义有赖于诊断性检查的时机和范围。按照传统的临床定义，持续不超过24h的局灶性神经系统症状或体征被定义为TIA。随着现代颅脑影像学检查的日益广泛应用，发现症状持续时间24h的患者多达1乃存在梗死灶，从而催生出基于组织学的TIA新定义：由局部脑、脊髓或视网膜缺血导致的一过性神经功能障碍，但无急性脑梗死的证据。值得注意的是，本指南所引用的大多数研究均采用旧的TIA定义。无论采取哪种TIA定义，我们都认为本指南提供的推荐意见同时适用于卒中和TIA。
与TIA不同，中枢神经系统梗死被定义为“基于永久性损伤的神经病理学、神经影像学和(或)临床证据，由缺血引起的脑、脊髓或视网膜细胞死亡。缺血性卒中特指伴有明显症状的中枢神经系统梗死，而根据定义，无症状梗死不会导致明显的症状。”当缺乏影像学或病理学资料时，临床诊断卒中认为症状需持续24h。缺血性卒中可基于局灶性脑损伤的假定机制以及血管损伤的部位和类型进一步分类。经典分类包括大动脉粥样硬化性梗死(颅外或颅内)、心源性栓塞、小血管疾病、其他明确病因(如动脉夹层分离、高凝状态或镰状细胞病)以及病因不明性梗死。缺血性卒中发病机制分类的确定性远不如人意，这反映出在某些情况下诊断性检查不够充分，从而无法显示闭塞动脉或定位栓子来源。有关TIA和卒中患者诊断性检查的时机和类型的推荐超出了本指南讨论的范围，但至少所有卒中患者都应使用CT或MRI进行颅脑影像学检查以区分缺血性与出血性事件，而且TIA和缺血性卒中患者都应接受充分评价，以排除可能作为缺血病因的可干预性高危因素，如颈动脉狭窄或AF。
来源：国际脑血管病杂志,,22（11）:~
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