“免疫三氧血回输治疗”疗效篇——认知功能障碍（上）
导语
到本世纪中叶，我国老年人口将超过4亿，约占全国总人口的30％，因此老年人认知功能障碍的患者也会增多。认知功能障碍不仅是单纯的医学问题，也是严峻的社会问题。三氧疗法是否有益于认知功能障碍患者，现给予汇报。
序
神经系统退行性疾病、心脑血管疾病、营养代谢障碍(特别是糖尿病)、感染、外伤、肿瘤、药物滥用等多种原因均可导致认知功能障碍。常见的认知障碍主要有轻度认知功能障碍(mildcognitionimpairmnt，MCI)和痴呆两类。
MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态，65岁以上老年人群中患病率10％～20％，超过一半的MCI患者在5年内会进展为痴呆，只有少部分MCI患者认知功能可保持稳定，甚至恢复正常。研究结果表明，每年约有10％的MCI患者转化为阿尔茨海默病(Alzhimr’sdisas，AD)，MCI较健康老年人发生痴呆的比例高10倍。因此，MCI的干预对延缓痴呆的发生、发展至关重要。
老年期痴呆是以认知障碍表现为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降的一组疾病。按病因分为AD、血管性痴呆(vasculardmntia，VaD)、额颞叶痴呆(frontotmporaldmntia，FTD)、路易体痴呆(dmntiawithlwybodis，DLB)和其他类型痴呆等，其中AD最为常见，约占所有痴呆类型的60％。
01卒中后认知障碍
卒中是常见疾病，依据心血管领域权威期刊Circulation年1月4日发表的《中国卒中流行病学调查研究报告》，我国卒中年发病率为.8/10万，病死率为.8/10万。据此估算，我国目前每年约有万例新发卒中患者，每年有万例死于卒中，现存的卒中患者达多万例。
一项以北京、上海的2个社区人群为基础的中国横断面研究显示，卒中后认知障碍（PSCI）总患病率高达80.97%。一项关于意大利社区人群的研究，涉及例61岁以上（平均年龄72.6岁）的老年人，调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害的影响，发现卒中使认知功能障碍和痴呆发生的时间提前10年。卒中后痴呆患者的5年生存率仅为39%，而卒中后认知障碍非痴呆患者的5年生存率为75%。卒中后认知障碍非痴呆患者1.5年的病死率为8%，而卒中后痴呆患者1.5年的病死率则高达50%。对于PSCI应予以重视及规范管理。
与早期老年痴呆多表现为记忆力减退和颞叶内侧萎缩相比较，PSCI的临床特点和影像学表现更加多样化。患者执行功能损害更为突出，比如计划和组织能力，还可以表现为注意力减退、主动性减退、抽象思维能力下降、语言交流障碍及情绪异常和人格改变，对应的损害主要是额叶、旁边缘叶、基底前脑、丘脑和纹状体及其白质纤维联系。
当前，计算机断层扫描技术和磁共振成像技术对脑血流动力学检查有了长足的进步。卒中后局部脑组织代谢异常所致认知障碍，也得到进一步的研究。脑代谢障碍常用的评估参数是脑组织血流量。有大量研究比较了脑组织血流量改变与认知功能障碍的关系。代谢综合征患者虽然没有大动脉狭窄闭塞等基础病变，但也会出现因内皮损害而继发血管舒缩功能减退，并与认知功能减退有关。颅内外大动脉狭窄导致的半脑慢性缺血或心脏疾病导致的全脑灌注不足也会造成认知功能损害。这类情况在常规脑组织影像学检查上可出现明显异常。此外，某些应激事件如阻塞性睡眠呼吸暂停、体位性低血压、全身麻醉能诱发颅内血流动力学改变，可能是继发认知功能损害的潜在病因。在一项基于正电子发射计算机断层显像检查评估丙泊酚麻醉对脑组织葡萄糖代谢率和脑血流量影响的研究中，全麻患者总的脑组织葡萄糖代谢率和脑血流量较正常对照组分别下降了47%和54%。较为显著的差异分别是楔前叶、舌叶、顶叶、枕叶的葡萄糖代谢率和楔前页、顶叶和丘脑的局部脑血流量，可能参与了术后认知功能损害的发生。急性卒中所致认知功能障碍不仅是因为梗死灶病变位置，同时与梗死灶相邻区域的低灌注密切相关。对脑组织低灌注所诱发的认知功能损害应该引起足够的重视，积极干预可能会带来改善。
卒中后认知障碍的管理正日益受到重视。美国心脏协会/美国卒中协会于年5月4日发布了首份《成年人卒中康复治疗指南》，推荐卒中患者接受更多的认知功能训练以及活动，卒中患者结局和年龄、认知功能、自理能力有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南同时推荐对所有的卒中患者出院前认知功能障碍的筛查（Ⅰ级推荐，B级证据）。对于认知-交流障碍患者的合理干预措施指南推荐应个体化以及目标化（Ⅱa级推荐，B级证据）。六分法等常用认知评估量表可用以进行早期筛查。PSCI主要病因包括卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）及卒中本身。因此，控制卒中危险因素，减少卒中发生，是PSCI预防的根本方式。《卒中后认知障碍管理专家共识》推荐的卒中后认知障碍治疗药物有多奈哌齐，加兰他敏（Ⅰ类推荐，A级证据）；美金刚（Ⅱa类推荐，B级证据）；卡巴拉汀（Ⅱb类推荐，B级证据）；尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞（Ⅱb类推荐，B级证据）。在PSCI长期管理中尚需重视PSCI精神行为症状的治疗及康复训练治疗。
三氧疗法对卒中后认知障碍治疗有益吗？
以下这篇文献，通过评价精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、韦克斯勒记忆量表(WMS)、事件相关电位P改变等指标，显示：采用尼麦角林联合三氧大自血回输疗法治疗认知功能障碍有所改善，疗效优于单用尼麦角林片，可作为脑梗死后改善认知障碍的有效方法。
尼麦角林联合臭氧大自血灌注治疗脑梗死后认知功能障碍的疗效
一般资料
本院神经内科年1月到年6月急性脑梗死患者97例，均符合脑血管疾病的诊断标准。发病1w内且未经溶栓治疗，头CT或磁共振成像(MRI)证实为急性脑梗死者，且符合第四届病学术会议通过脑梗死诊断标准，排除有严重肝肾功能疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、消化系统溃疡、恶性肿瘤。随机分为试验组男25例，女23例;年龄42～78岁，平均(58.7±3.4)岁，发病时间6.0～36.4h，平均发病时间(18.1±10.4)h;对照组男28例，女21例;年龄44～79岁，平均(59.3±4.1)岁，发病时间6.5～39.6h，平均(17.3±9.3)h。两组性别、年龄及发病时间无显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。
方法
两组入院后均给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块等常规治疗。
对照组采用尼麦角林片10mg，每日3次，连服8w。
试验组在对照组基础上采用三氧大自血灌注治疗，抽患者自体血约ml加臭氧浓度20～25μg/ml×ml气体，进行5～10min的充分氧合后，并于30min内静脉回输，1次/d，5次为1个疗程，治疗1～2个疗程。
试验过程一律不用有关疗效不确切及尚待研究的改善认知功能药物。
事件相关电位P的检测采用肌电/诱发电位仪进行检测。按国际10/20系统放置电极，作用电极置于Cz、Pz，参考电极置于A1、A2。受试者平卧于检查床上，安静、放松、闭目、注意力集中进行检测。
评估指标
以简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量(MoCA)为主要疗效指标，韦克斯勒记忆量表(WMS)、P作为次要疗效指标，在正式给药前及给药结束后各评1次。研究开始前，参加评估患者的医师参加量表一致性测定，结果各医师间及医师本身评估的变异系数无统计学差异。另外，用药及灌注治疗前后检查血常规、肝肾功能、用药过程中密切观察可能与用药有关的副反应。总体疗效0=未评，1=显著进步，2=进步，3=稍进步，4=无变化，5=稍恶化，6=恶化，7=严重恶化。
统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行t检验，秩和检验，χ2检验。
结果
MMSE、MoCA、WMS、P改变
表1可见，对照组及试验组用药后MMSE、MoCA、WMS分值均有明显提高(P＜0.05)，P潜伏期分值均明显下降(P＜0.05)。
治疗前、后的MMSE、MoCA、WMS、P潜伏期差值，以试验组明显。
两组总体疗效的比较
试验组总有效率(87.5%，显效13例，有效11例，稍有效19例，无效6例)明显优于对照组(77.5%，显效和有效各9例、稍有效20例，无效10例)(P＜0.05)。
治疗前后两组血常规及肝肾功能无明显变化，均未见明显的不良反应。
李晓昶,杨改清,胥丽霞,吴孟娇.尼麦角林联合臭氧大自血灌注治疗脑梗死后认知功能障碍的疗效[J].中国老年学杂志,,35(12):3-.
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