导语：本文综述精准医疗是指与患者分子生物病理学特征（如基因组信息）相匹配的个体化诊断和治疗策略。年1月底，美国启动了精准医疗计划，这将为医药领域带来一系列革命性的变化，也将对临床药学的服务模式产生深远的影响，需要临床药师们认真思考及应对由此带来的机遇和挑战。本文通过具体案例分析，阐述临床药师利用基因检测技术、群体药动学模型、个体化血药浓度监测等精准化药学手段在神经内科开展药物服务的情况，探讨基于精准医疗的药学服务在神经内科的作用，以期为精准医疗体系下的临床药学服务提供参考。本文所涉及的临床试验方案均医院（简称“我院”）医学伦理委员会审核通过，患者均知情同意并签署知情同意书。
1基因检测指导抗血小板治疗方案的制订
卒中是神经内科的常见疾病，而缺血性卒中约占卒中的41％～79％。抗血小板聚集治疗能使缺血性卒中或短暂性缺血发作患者非致死性卒中复发风险降低25％，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南推荐硫酸氢氯吡格雷用于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防。
然而，细胞色素P45（0CYP）2C19基因多态性显著影响硫酸氢氯吡格雷的疗效，与野生型CYP2C19*1等位基因相比，*2是最为常见的能引起CYP2C19功能缺失的等位基因，其携带者称为慢代谢者。年3月，美国FDA对硫酸氢氯吡格雷（波立维）的说明书进行了第3次修改，通过加框警告的方式明确指出：CYP2C19慢代谢者，硫酸氢氯吡格雷活性代谢物（氯吡格雷）暴露下降，不能充分抑制血小板，药物疗效降低。对于慢代谢者，可考虑换药或改变治疗策略。临床药师可通过基因检测手段，确定患者CYP2C19的基因类型，从而为抗血小板治疗方案的制订提供参考。
例1：患者1，男性，65岁，身高cm，体质量65kg，诊断为：（1）脑梗死；（2）双侧颈内动脉狭窄；（3）双侧颈动脉硬化症（伴斑块形成）。入院后予阿司匹林0.1g，qn，抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20mg，qn，调节血脂、稳定斑块等脑梗死常规治疗。入院第2天行颈动脉彩超示：（1）双侧颈动脉内中膜增厚；（2）双侧颈动脉多发斑块形成；（3）双侧颈内动脉颅外段管腔狭窄（左侧狭窄约89％，右侧狭窄约83％）。据AHA/ASA指南推荐：发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％～90％）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证据）。医师予以加用硫酸氢氯吡格雷75mg，qd。临床药师建议用药前可对患者行CYP2C19基因检测，确定其基因类型后再制订最佳的抗血小板治疗方案，医师表示接受。基因检测结果显示：该患者的CYP2C19基因型为*2*2突变纯合子型，表明其为硫酸氢氯吡格雷慢代谢患者。临床药师通过查阅文献获知，对于携带CYP2C19*2杂合子的患者，将硫酸氢氯吡格雷加量至标准剂量的3倍（每日mg），可使血小板反应性达到非CYP2C19*2基因携带患者应用标准剂量（每日75mg）的相同水平；但对于携带纯合子的患者，即使将剂量加至标准剂量的4倍（每日mg），也无法达理想的治疗效果。结合AHA/ASA指南推荐，西洛他唑mg，bid，可作为阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷的替代治疗药物（Ⅱ级推荐，B级证据）[5]，临床药师建议医师选用“西洛他唑+阿司匹林”联合抗血小板治疗方案，医师表示接受；同时，考虑到西洛他唑初始使用时可能引起头痛和心悸等不良反应，故先给予小剂量。经与医师共同探讨后，确定给药方案为：予西洛他唑50mg，bid，po+阿司匹林mg，qn，po，双联抗血小板，此后逐渐增加西洛他唑剂量至mg，bid。患者出院后门诊随访半年，未再发生心血管事件（包括死亡、心梗、卒中），且未出现出血、胃部不适等不良反应。
对硫酸氢氯吡格雷存在低反应性的患者，发生动脉血栓事件的风险更大，常规负荷剂量（mg）或维持剂量（75mg）的非个体化给药方法，迫切需要改变。与常规的统一给药方案相比，通过基因检测的精准药学服务，能更有利地为临床决策提供参考并选择合适的替代治疗方案，从而在分子学水平的基础上，为临床疾病亚型群体提供更精准的治疗。
2基因导向的华法林个体化抗凝治疗
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因病死率显著降低26％。但华法林给药后个体差异大，传统给药模型治疗过程中严重出血或栓塞等不良事件的发生并不少见，大大增加了患者的再住院率。大量研究表明，CYP2C9、维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORC1）的基因多态性与华法林的抗凝治疗疗效有关，携带CYP2C9*2*3基因型的患者CYP2C9酶活性减弱，导致华法林血药浓度升高，抗凝作用增强，所以这类患者需要降低华法林剂量；而携带VKORC1-G基因型的患者，对华法林治疗不敏感，需要服用高剂量。因此，基因导向的华法林治疗受到广泛白癜风早期症状是什么治疗白癜风
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