贵州省卫计委委托“贵州省高血压诊疗中心”（医院高血压）举办年贵州省高血压诊疗中心短期主任学习班。年07月05日贵州省高血压诊疗中心迎来了第一批学员，第二天一大早，余振球教授带领着短期主任学习班的主任们到门诊去实践学习，医院年轻医生同时也是贵州省高血压诊疗中心第四批短期进修学习班学员，也跟着一起去门诊进一步学习。我及时记录了这些片段。
余教授核对病史及修改门诊病历
这不同于传统的单一古板的教学模式，余教授让每位主任都有参与实践的机会。余教授要求各位主任从病史采集、病历书写等疾病门诊工作做起，要求每位主任至少完成一份门诊病历。在余教授门诊中，不仅可以看到随处可见的患者，更能看见每一位主任正在询问患者并记录患者病历的忙碌身影。
一、给顽固性高血压患者分析原因
王刚华主任医师在为患者写门诊病历
孙凯主任在为患者询问病史及记录
朱万富主任接诊的一位患者：男性，17年前血压高,予“苯磺酸氨氯地平1片口服每日一次”降压，血压控制在/90+mmHg，3年后测血压/mmHg，改用寿比山1片口服连续服用10年，血压控制在+/mmHg。改为厄贝沙坦片0.15g口服，每日一次，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg、硝苯地平控释片30mg口服，每日一次，血压在/mmHg，3天前夜间加用寿比山1片口服血压仍高。为进一步调药，就诊我院门诊。查体：左上肢血压/95mmHg,右上肢血压/mmHg，心率72次/分。
患者已服用四种降压药血压还在/mmHg，朱万富主任考虑患者为顽固性高血压，他请教余教授是不是今天调药。
1、余教授分析：换药要等相关检查结果回示，弄清楚后再换。该患者需进一步行24小时动态血压了解血压情况，但行24小时动态血压时，暂继续原方案治疗，如患者24小时动态结果回示血压正常，按原来方案继续治疗；如血压低，那要调整降压方案；如血压高，进一步分析原因，再进行调整用药。
顽固性高血压定义：在改善生活方式的基础上，应用了包括利尿剂的3种或以上降压药物，且药物配伍合理，常规剂量和药效发挥后血压仍未控制到/90mmHg以下。
诊断顽固性高血压前必须先排除假性顽固性高血压。顽固性高血压原因：1）不健康的生活方式未得到改善；2）“白大衣高血压”；3）继发性高血压没有得到病因治疗；4）急进性、恶性高血压等。
2、余教授再次详细询问病史，入职至38岁血压/80mmHg，17年前测血压2次血压均是/mmHg，那患者血压是一个突然从直线上升过程，患者服用四种降压药后血压仍高，那就可能存在隐患。
主任们在听余教授分析病因
二、降压药不能停
一位复诊患者，他工作是人民教师，他高血压数年，目前服用有苯磺酸左旋氨氯地平5mg、比索洛尔各2.5mg降压治疗。他说到:他的血压吃药20天后血压至/70mmHg了就停药，但停药数天后再次出现头昏，测血压高，又再次吃药。该患者合并颈部动脉粥样硬化、头颅CT示脑缺血灶。目前服用有阿托伐他汀钙片10mg调整脂治疗。他来找余教授看的目的在于，希望高血压得到根治，其次是咨询一下颈部动脉粥样硬化。
余教授分析：
1、这位高级知识分子的患者有这想法，是我们医务人员健康教育不够，他有他的理论，从患者多次停药后血压再次升高证明，血压药是不能停的。还有患者已有靶器官损害：合并劲动脉斑块形成、脑缺血灶。我们可以将降压药减量，密切监测血压情况。
我们常听到患者说，我的血压正常了，某某医生（基本为非高血压专科及基层医生）常建议病人，血压正常后就停用降压药。
警示：降压药物不能停，原发性高血压不能采用病因治疗的方式，只能由药物来维持血压正常。因此，停药后血压会反弹，严重的还会导致心血管疾病的发作。对于高血压已伴有心血管疾病患者，降压药物不仅有降压作用，还有保护心血管作用，血压正常但是有心血管疾病的患者，为了保护心脏及预防心血管疾病的发作，也不能停用降压药。
2、针对劲动脉粥样硬化，嘱患者继续服用他汀类药物，服用他汀类药物的患者，要注意观察是否有肌痛，注意复查肝功能、心肌酶谱及血脂情况。
余教授和刘凌主任讨论
刘凌主任写的病历
三、调药技巧
一位老年女性患者，长期不规律口服复方罗布麻降压治疗，血压控制在/90mmHg以上。
余教授查看患者后示：建议换为苯磺酸左旋氨氯地平片降压。因为复方罗布麻降压片的作用在15天后消失，所以改用苯磺酸氨氯地平片时可以从2.5mg开始服用，苯磺酸氨氯地平片2-3天起作用，继续监测血压，待罗布麻降压片的降压作用消失及患者血压上升后，再将苯磺酸左旋氨氯地平调整为5mg。
余教授评价曹光营主任门诊病历
在中午1点过门诊结束后，余教授针对此次门诊中患者疾病的特点及诊疗思路进行了总结：
1、现病史：要做到熟能生巧。
2、在门诊病历书写中，要求体现出高血压五大症状：①高血压本身的症状；②继发性高血压各原发疾病的症状；③靶器官损害和心血管疾病的症状；④心血管危险因素簇的症状；⑤其它疾病的症状。不管患者年龄多大，我们都要从他年轻时问起（初、高中、入职等）血压是多少，因为明确高血压患者的病程，可以让医生对于患者病情的发生发展有更清晰的了解，进而做出更有益于患者的诊断及治疗。患者病程越长，血压未得到有效控制的时间就越长，对靶器官损害和心血管疾病就越严重。
3、注重细节，短效药换短效药，避免引起血压过低，可能会出现脑血管疾病的发作。
4、检查，每一位高血压病人都要完善高血压常规13项检查（血常规、尿常规、大生化、甲功、餐后2小时血糖、RAAS、心电图、心脏彩超、腹部B超、颈动脉彩超、双肾血管彩超、24小时动态血压、四肢血压）。抽血化验检查如果是一个月内做过，影像学检查如果是半年内做过的，就可以根据结果不用再重做。
5、降压药的6个法则：
1）降压幅度和治疗前血压密切相关；
2）任何一个降压药物收缩压降20mmHg，舒张压下降10mmHg以内（10的法则）；
3）两类不同性质的药物合用降压总效果，是该两药物效果之和（1+1=2）；
4）同类降压药物剂量加倍效果只增20%（1+1=1.2）；
5）对靶器官的保护强调要足剂量；
6）两药联用比大剂量单药的保护作用强。
余教授在为主任们总结
通过这次门诊教学，短期主任学习班的主任们表示，在这次门诊学习过程中，真正做到理论与实践相结合的教学模式，是一次非同寻常的门诊，余教授这种结合患者的具体情况及余教授扎实病理生理、规范化的诊疗方式让他们学会了很多，医院后，一定要规范高血压的诊疗，推动我们当地高血压诊疗水平更上一个台阶。
贵州省高血压诊疗中心第四批短期进修学习班学员
医院心内科医生
欧建敏
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