新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，在党中央、国务院的强有力领导下、医务人员奋力拼搏及全国人民的大力配合下已经取得初步成效。冬春交替时节是血管外科急症高发期，针对当前形势下，如何在“SEAS”原则指导下，安全、有效的救治患者，同时全面保障医护人员安全？海军医院血管外科曲乐丰主任团队给大家分享相关诊疗体会。
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柏骏，曲乐丰，金杰，等．新型冠状病毒肺炎疫情下血管外科急症手术的诊治体会[J]．中华普通外科杂志，，35（3）：E.DOI：10.／cma.j.cn-0216-
新型冠状病毒肺炎疫情下血管外科急症手术的诊治体会
柏骏曲乐丰金杰吴鉴今
海军医院血管外科
通信作者：曲乐丰，E-mail:qulefeng
smmu.edu.cn新型冠状病毒肺炎自年12月份，在湖北省武汉市发现后[1-2]，呈爆发趋势迅速蔓延至全国及国外[3-4]。目前世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”（coronavirusdisease）。COVID-19严重危害了广大人民群众及医务人员的生命健康。面对疫情，国家卫生健康委员会迅速响应，将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并要求采取甲类传染病的预防、控制措施[5]。血管系统疾病是我国第一位死亡原因，当前正是血管系统疾病高发时期，尤其是是血管外科急症，如主动脉夹层、急性缺血性脑卒中等。血管外科急症病情凶险、死亡率高，及时诊断并救治可显著降低死亡率。当前，我们要对COVID-19保持高度警惕，重点做好预防和排除工作，同时也要防止过度防控，造成不必要的精神紧张和防疫耗材的浪费。本文介绍新形势下血管外科重症患者COVID-19排查、手术策略的优化设计,并发症防治及医护人员的防护，为疫情期间临床如何开展血管外科急症救治提供参考。
资料与方法
一、研究对象年2月1至10日我科收治了4例血管外科急症患者，1例为57岁男性患者，突发胸闷、胸痛1d。CTA提示急性胸主动脉夹层（StanfordB型），2周前因肺炎住院治疗，经新型冠状病毒核酸检测排除COVID-19，痊愈出院，既往有高血压病史。1例为64岁男性患者，突发胸背部疼痛8h。CTA提示急性胸主动脉夹层（StanfordB型），既往有高血压病史。1例为70岁男性患者，突发右侧肢体无力半个月，加重2d。CTA提示左侧颈内动脉重度狭窄，既往有高血压、冠心病病史。1例为71岁男性患者，右足第1-4足趾、前1/2足面及足底感染、流脓、疼痛2周，加重1d。3个月前因右下肢动脉硬化闭塞症行右下肢动脉球囊扩张术，既往有高血压、糖尿病史。二、处置方法1.急诊诊疗：疫情发生后我院高度重视，严格遵守国家规定[5-6]并制定相关管理及诊疗措施。实施三级预检分诊制度、发热门诊分区域诊疗，医护人员防护下接诊。血管外科医生接诊血管外科急症患者，按照血管病诊疗规范7对急诊患者进行全面、系统评估，快速分析病情并根据相关处置流程采取相应的措施。2.COVID-19筛查：所有患者从预检、就诊每个环节，医护人员均详细询问并确定患者的籍贯、居住地、有无疫区旅行史、有无疑似/确诊患者接触史、相关行动轨迹及场所逗留史等流行病学情况。所有患者进行体温、血常规检查，必要时行咽拭子、呼吸系统病毒检测和胸部CT检查。3.综合评估下个体化制定诊疗方案[7-8]：综合患者流行病学筛查结果及血管病急症评估情况，制定个性化的诊疗措施。对于COVID-19疑似/确诊病例，经过急诊综合治疗后病情尚稳定、可行择期或限期手术的患者，按照国家相关要求5-6转运至定点医疗机构进一步诊治。对于COVID-19疑似/确诊病例，经过急诊综合治疗后病情仍危急、需行急诊手术的患者，按照COVID-19手术管理方案，做好飞沫隔离、空气隔离和接触隔离和三级防护。医院开辟的专用负压手术间实施手术，相关手术人员均采取三级防护，对手术间进出人员严格管控，术后患者转至隔离病房继续治疗。对于COVID-19排除病例，根据手术危急程度，以及经综合治疗后患者病情稳定程度制定相关方案。可行择期手术的一律进行综合保守治疗暂缓手术；行限期手术的在充分准备如改善全身情况、药物准备和手术预案准备后，合理安排手术；行急诊手术的应按照相关流程7开展手术。以上所有手术均应参考执行COVID-19手术管理方案。应在防护、安全、简捷、微创的原则下制定手术方案，充分发挥血管外科腔内微创手术的优势。麻醉方式尽量选择局麻或者腰麻，确需全麻者需经麻醉科、呼吸科、重症医学科等多学科会诊评估。手术入路以穿刺、小切口为主，尽量缩短手术时间，减少术中出血量，注意术中保暖，情绪安抚等措施。4.术后管理及随访：COVID-19疑似/确诊病例术后应转至重症隔离病区，病情医院进一步治疗。所有患者遵守血管外科术后管理原则，并且按照COVID-1防护要求，持续监测体温、血常规，必要时病毒核酸检测、胸部CT复查。随访复查根据疫情形势采取多种方式，推荐网络、电话等非接触方式，做好患者宣教。5.心理干预：会同心理干预专家，对患者以及医护人员进行必要的心理评估及干预，最大程度保障患者及医护人员心理健康，促进患者术后康复，提高医护人员执业信心及安全。结果
经过流行病学筛查，2例为本地居民，2例为江苏籍居民，均无与疫区及疑似/确诊病例接触史、疫区场所逗留史，辅助检查等未发现疑似/确诊病例诊断依据，综合分析4例患者均予以排除COVID-19。经过病情综合评估，2例主动脉夹层患者按照控制血压、心率、镇静、镇痛等综合处理后，疼痛加重、血压控制不佳，急诊行主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）。1例右足感染患者，考虑右足湿性坏疽、糖尿病足，感染控制不佳，进一步加重并发全身感染可能性大，急诊行右足截肢术。1例左侧颈内动脉重度狭窄患者，频发短暂脑缺血发作（TIA），颈动脉彩超及颈动脉CTA提示不稳定斑块可行性大，充分准备后行左侧颈动脉支架成形术。行腔内微创手术的3例患者采用局麻，穿刺入路，无切口；行右足截肢术的1例患者采用腰麻，开放手术。所有手术均成功，腔内微创手术平均手术时间为36.6min，术中平均出血量为16.6ml。术后4例患者病情均平稳，2例主动脉夹层患者术后发热，体温在38.5度以内，白细胞计数轻度增高，无呼吸道症状，无穿刺点及其他部位感染，胸部CT复查无明显异常，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1d）,根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》排除COVID-19。以上患者，经过预防性抗生素治疗及其他对症治疗后均改善，无发热及其他感染表现。
讨论
目前已经明确，COVID-19是一组以发热、乏力、干咳、头疼等症状起病，部分以恶心、呕吐、腹泻为首发症状的可人传人的严重传染病[9]。无症状潜伏期患者较为隐蔽，是重要的传染源。更为严重的是，COVID-19院内感染率可高达41.3%，其中医务人员占29%[10]。新形势下，我国社会各界在国家强有力指导下，均采取了积极的防控策略，医疗机构更是要在《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版))》和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》指导框架下严格规范诊疗活动。在当前临床诊疗中受到季节影响，冬春交替时节正是血管外科重症疾病高发期。因此，必须在疫情防护下，结合专业特色对患者进行快速、有效的诊治。在急诊接诊前，所有患者都要按照三级预检分诊制度，进行COVID-19初步筛查。接诊医生必须再次耐心询问、仔细了解流行病学史，尤其是疫区及疑似/确诊患者接触史。对发热且疑似患者，在有条件下应行新型冠状病毒核酸检测，虽然病毒核酸检测的特异度高，但目前也发现多次阴性结果的确诊病例[11]。因此，建议CT初期筛查可作为重要且必须手段，胸部影像可以呈现胸膜下斑片影，磨玻璃样影和间质性肺炎表现，多灶、多叶段受累甚至白肺表现的重症表现应尤为重视[9]。本组4例患者中，1例主动脉夹层患者2周前因肺炎就诊，经核酸检测排除COVID-19，此次入院后，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》再次排除COVID-19；其他3例患者也进行了筛查。专科医生对重症患者的全面评估是制定下一步诊疗方案的关键步骤。1例主动脉夹层患者，合并恶性高血压，收缩压最高至mmHg，联合降压治疗效果不佳，有急诊手术指征[12]。1例急性主动脉夹层患者，持续背部疼痛，需强力镇痛治疗，经过综合保守治疗后胸痛持续加剧，有急诊手术指征[12]。1例右足坏疽患者，合并下肢动脉硬化闭塞，糖尿病足，3个月前我科行膝下动脉PTA术，近半个月足部感染、疼痛加重、湿性坏疽发展迅速，下肢血管超声及CTA提示，足部动脉弓闭塞，末梢血管病变，为防止感染进一步进展为全身感染，拟急诊行截肢术。1例颈动脉重度狭窄，频发TIA，超声及CTA提示重度狭窄，混合不稳定斑块，近期进展至脑卒中可能性大，应行限期手术；颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架术均是安全有效手段[13]，疫情下选择更为微创的颈动脉支架成形术。手术方式应该选择对患者全身情况尤其是肺部情况影响较小的方式，腔内介入手术是首选方案，同时在麻醉方式的选择、手术入路、手术操作等诸多方面尽量优化。本组3例腔内微创手术均在局麻、穿刺下进行，手术时间约30min，术后鼓励患者早期下床活动以促进康复。本文入组病例在排除COVID-19后,重点做好围手术期防护，包括患者佩戴口罩、术中医务人员增加隔离衣及佩戴护目镜，手术间隙消毒手术室30min，术后患者出现发热等并发症时应进行鉴别诊断，以排除COVID-19等。在实际临床工作中需做到保持警惕、时刻准备，对疑似或确诊患者需多学科会诊，使用专用手术室，开辟专用通道及专用电梯，做好专用手术间消毒及所有医护、清洁人员的防护。全部手术参与人员严格执行个人消毒和三级防护，尤其是手术台上人员，必须穿着隔离衣，佩戴护目镜。做好手术室人员管理和控制，杜绝参观人员。手术结束，医护人员应防护用品和手术衣弃置于医疗废物桶内，完成手卫生后离开；相关人员做好医疗废物管理和手术器械消毒等工作，所有手术参与人员必须做好备案[14]。术后安置病房建议按照隔离标准执行，1人1间，严格限制或者避免家属陪护，做好病房消毒及所有进出人员消毒、防护工作。所有患者监测体温，至少行2次血常规等检查，至少行1次胸部CT复查。熟练掌握专科疾病本身常见并发症，控制术后感染，出现呼吸系统症状时，应做好鉴别诊断。对于术后发热患者，要细致区分发热原因，参考指南6合理排查，无需恐慌及过度防控，合理使用防控物资。本组2例主动脉夹层患者术后出现38℃以下发热，白细胞计数轻度增高，立即进行胸部CT复查，未发现新发炎症病灶，查看手术穿刺点均愈合良好，患者无呼吸系统、泌尿系统等感染，不符合COVID-19诊断标准。据此推测，发热多为主动脉夹层术后反应，如夹层假腔血栓形成与吸收，预防截瘫使用的脱水、激素等治疗也可使得白细胞计数增高。经过规范的对症支持治疗，鼓励患者早期下床康复锻炼后，2例患者体温恢复正常。COVID-19的疫情发展迅速、形势严峻，给广大同胞及医护人员带来巨大的身体及心理压力。对于患者，应该加强人文关怀及心理疏导，多与患者及其家属进行病情解释和沟通，缓解其心理压力[15]。对于处在长期高压状态下的一线医务人员，也要做好心理状况调查及有效干预，实时动态掌握医务人员情绪状态、心理活动、健康情况，在条件允许情况下改善医务人员办公、休息条件，改善饮食，增强营养，从各个方面消除医务人员顾虑，保持良好的工作、生活状态。通过以上患者的救治，将当前血管外科急症患者诊疗原则和策略总结为SEAS：以保障患者及医护人员的整体安全为原则（Safe）；以救命、防残、改善生活质量的有效救治为策略（Effective）；避免与过多人员接触、减少复杂操作及创伤、减少移植物植入（Avoidance）；以简捷、微创、局麻等为首选方式(Simple)。通过SEAS原则的应用，达到安全、有效地救治患者，保障医护人员安全的目的。综上所述，新型冠状病毒感染的形势下，应严格按照国家相关防控措施指导，通过各个环节防控布置及实施，建立患者-医疗-护理-管理的全方位防控体系，在此基础上血管外科可安全、有效的救治重症患者，并可进一步优化门诊、急诊及病房工作。
参考文献（在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献）
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