临床执业（助理）医师练习题
1.心电图示：P波规律出现，P-R间期为0.22秒，每隔2个P波后有一次QRS波群脱漏，心房率75次／分，心室率50次／分，其诊断应为
A.一度房室传导阻滞
B.二度Ⅰ型房室传导阻滞
C.二度Ⅱ型房室传导阻滞
D.三度房室传导阻滞
E.房性心动过速伴3:2房室传导阻滞
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答案：C
解析：
①P波规律出现，每隔2个P波后有1个QRS波群脱漏，应诊断为二度Ⅱ型房室传导阻滞（C）。②一度房室传导阻滞无QRS波群脱漏。二度Ⅰ型房室传导阻滞虽有QRS波群脱漏，但PR间期是进行性延长的。三度房室传导阻滞常表现为P波与QRS波群毫不相关。房性心动过速伴3:2房室传导阻滞患者，由于房速，心率常增快，PR间期常缩短，而不会延长0.2S。
2、心脏听诊，听到“大炮音”应考虑
A.二尖瓣狭窄
B.P-R间期缩短
C.运动或发热
D.完全性房室传导阻滞
E.甲状腺功能亢进
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答案：D
解析：
①正常情况下，心室收缩一定落在心房收缩之后。若心房和心室几乎同时收缩时，第一心音增强，称为大炮音，常见于完全性（三度）房室传导阻滞、房颤。②二尖瓣狭窄常闻及开瓣音，而不是大炮音。PR间期缩短，心率增快，心室充盈减少，可闻及第一心音增强，不会出现大炮音。运动、发热、甲亢由于心肌收缩力加强和心动过速，可闻及第一心音增强，也不能闻及大炮音。
3.男，68岁。持续心房纤颤6年，一直服用地高辛治疗。近1周感心悸，头晕。查体：心率41次／分，律齐。最可能的诊断是
A.窦性心动过缓
B.心房扑动6:1下传
C.病态窦房结综合征
D.房性逸搏心律
E.心房纤颤合并完全性房室传导阻滞
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答案：E
解析：
①长期使用洋地黄可造成洋地黄中毒，引起完全性房室传导阻滞。由于第一心音主要由心室收缩产生，因此完全性房室传导阻滞心脏听诊时可有心律整齐。由于房室传导完全阻滞，心室由房室交界处或心室自主节律控制，前者频率35～50次/分，后者35次/分，远小于正常窦性频率(60～次/分）。因此对于心律整齐，但心率只有40次/分左右的病例，即可诊断为完全性房室传导阻滞。②窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐。典型房扑的心房率通常为～次/分，心室率为次/分，心率不会降至41次/分。病态窦房结综合征常表现为心动过缓-心动过速交替出现，不会出现“心率41次/分，律齐”的单一表现。房性逸搏心率约为50次/分。
4.女，68岁。1年前于坐位早餐时无明显诱因突感心悸，随之意识丧失跌倒，数分钟后意识恢复。无大汗、肢体抽搐、口吐白沫和大小便失禁。1年来反复发作上诉症状3次。发作与体位和运动无关。查体：BP/70mmHg，心率48次／分。心电图示二度Ⅱ型房室传导阻滞。该患者意识丧失最可能的原因是
A.低血糖
B.迷走神经张力增高
C.癫痫发作
D.体位性低血压
E.心律失常
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答案：E
解析：①严重心律失常是意识障碍的常见原因，二度Ⅱ房室传导阻滞属于重度传导阻滞，若心室率过慢（本例仅48次/分），即可导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至猝死（E对）。②低血糖常表现为心慌，出冷汗，饮糖水后缓解。迷走神经张力增高常表现为心动过缓，多于睡眠、屏气时发生，很少数分钟内缓解。癫痫发作常表现为肢体抽搐，意识丧失，口吐白沫，大小便失禁。本例意识障碍发作与体位无关，可排除体位性低血压
5.男，60岁。突发持续性胸痛5小时。查体：BPl00/50mmHg，心率40次／分，律齐。心电图示急性下壁、右室心肌梗死，三度房室传导阻滞。最适宜的治疗措施是
A.静脉滴注异丙肾上腺索
B.静脉滴注肾上腺素
C.静脉滴注多巴酚丁胺
D.植入临时心脏起搏器
E.植入永久心脏起搏器
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答案：D
解析：①急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞心律失常的处理原则为:若心率50次/分，无须处理，只需严密监护；若心率50次/分，需安置临时心脏起搏器，待传导阻滞消失后撤除；若急性心梗后2～3周进展为三度房室传导阻滞或阻滞部位在希氏束以下者，应安装永久心脏起搏器。根据此原则，本例应植入临时心脏起搏器（D）。参阅3版8年制内科学P。②异丙肾上腺素可用于三度房室传导阻滞的治疗，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常，故不答A。肾上腺素可导致心律失常，禁用。多巴酚丁胺为升压药物，对房室传导阻滞无效，故不答C。
6、男，87岁。高血压病史10余年，长期服用钙通道阻滞剂，1个月前因血压控制不满意加用美托洛尔25mgBid，近l周出现乏力、倦怠、间断黑曚。查体：BPll0/70mmHg，心率50次／分，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示“PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落”，最恰当的处理是
A.植入永久起搏器
B.将美托洛尔调整为12.5mgBid
C.将美托洛尔调整为25mgQd
D.停用美托洛尔
E.将美托洛尔更换为地尔硫卓30mgTid
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答案：D
解析：
①患者心电图示PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落，应诊断为二度Ⅰ型房室传导阻滞。美托洛尔为选择性β1受体阻断药，可导致窦性心动过缓、房室传导阻滞等。患者大量使用美托洛尔后出现二度Ⅰ型房室阻滞，此为美托洛尔作为降压药物使用时的严重副作用，最恰当的处理是停用美托洛尔（D）。②二度Ⅰ型房室传导阻滞为美托洛尔的副作用，不宜植入心脏起搏器，故不答A。患者长期服用钙通道阻滞剂降压效果不满意，不能加用同类药物地尔硫?，故不答E。
7.男，59岁。突发持续性胸痛3小时，黑蒙1次。高血压病史5年，间断服用降压药物。查体：BP80/50mmHg，心率35次／分，心律齐。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，三度房室传导阻滞。在植入临时起搏器以前，提高该患者心率的药物治疗措施是
A.肾上腺素静脉注射
B.阿托品静脉注射
C.多巴酚丁胺静脉滴注
D.去甲肾上腺素静脉滴注
E.异丙肾上腺素静脉滴注
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答案：B
解析：①患者突发胸痛3小时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，应考虑急性下壁心肌梗死，故本例应诊断为急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞。阿托品、异丙肾上腺素均可提高房室阻滞的心率，但由于异丙肾上腺素可导致严重室性心律失常，而禁用于急性心肌梗死，故答B而不是E。参阅8版内科学P。②肾上腺素、去甲肾上腺素均不适于急性心肌梗死患者，故不答AD。多巴酚丁胺为升压药物，故不答C。
8.男，55岁。持续胸痛5小时，既往糖尿病10年，吸烟30年。查体：心率35次／分，律齐。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，转运中突然意识障碍，导致该患者意识障碍最可能的心律失常是
A.心房颤动
B.左束支传导阻滞
C.窦性停搏
D.三度房室传导阻滞
E.右束支传导阻滞
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答案：D
解析：
①老年患者，持续胸痛5小时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，应诊断为急性下壁心肌梗死。急性下壁心梗易并发房室传导阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞由于心房和心室活动各自独立，互不相关，因此听诊时心室率约40次/分。Ⅲ度房室传导阻滞患者由于心率太慢，易导致脑缺血缺氧而突发意识障碍。可见，本例意识障碍最可能的原因是Ⅲ度房室传导阻滞（D）。②本例心律整齐，不可能为心房颤动，故不答A。左、右束支传导阻滞不会出现意识障碍，故不答BE。窦性停搏是指窦房结不能产生冲动，心电图表现为在较正常PP间期显著长的间歇内无P波发生，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
9.心脏破裂的典型表现为
A.低血压，心音正常，有电活动
B.低血压，心音正常，无电活动
C.血压测不到，心音消失，有电活动
D.血压测不到，心音消失，无电活动
E.低血压，心音消失，无电活动
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答案：C
解析：
①心脏破裂的典型表现为持续性心前区疼痛，可迅速发生循环衰竭、急性心包填塞，心电图呈电-机械分离，即无脉性电活动（有心肌组织电活动，但无有效的机械收缩）。故心脏破裂可有电活动，应首先排除答案BDE。②心脏破裂患者心音不可能正常，故答案为C。心脏破裂常表现为呼吸急促，心率快，心音弱或消失，血压降低甚至测不到，颈静脉怒张。
10、35岁前心脏性猝死的主要原因是
A.心肌病
B.心脏瓣膜病
C.心包炎
D.长QT综合征
E.先天性心脏病
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答案：A
解析：
①各种心肌病引起的心脏性猝死占5%?15%，是35岁前心脏性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病等(A)。②BCDE均属于心脏性猝死的少见病因。
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