本文作者为浙江大医院麻醉科王屹、郑周鹏和严敏，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
1.病例摘要
患者女，76岁，58kg,诊断为右股骨颈骨折，拟行右全髋关节置换术。既往史：自述患肾炎1年余，自服药物治疗，具体不详。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝脏病史。辅助检查：血压（BP）/70mmHg(1mmHg=0.kPa);心率（HR）68次/min；血常规：血红蛋白88g/L,红细胞比容（Hct）25.6%;生化：空腹血糖mg/dL,尿素氮22.7mg/dL,尿酸7.17mg/dL;尿常规：尿潜血+2（5.0）,尿液红细胞定量/μL；其他：血沉39mm/h；C-反应蛋白18.1mg/L;D-二聚体g/L；心电图示窦性心律，ST段改变；心脏多普勒超声示左心室舒张功能降低，射血分数为53.6%；胸片示两肺纹理增多、增粗；肺功能：中度混合性肺通气功能障碍，以阻塞性通气障碍为主。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本病例系老年患者，合并慢性贫血、慢性肾炎伴中度肺通气功能障碍。空腹血糖偏高，心功能Ⅱ级。血沉、C-反应蛋白和D-二聚体升高，深静脉血栓形成的可能性较大。
手术方式为右全髋关节置换术，预计手术时间为2h，手术体位为左侧卧位。
围术期可能发生的风险包括：支气管痉挛、非心源性肺水肿、呼吸衰竭、肺栓塞、肾功能不全、高血糖、血电解质及酸碱平衡紊乱、术后苏醒延迟、术后认知功能障碍和脑梗死等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1为完善术前评估，术前应进行哪些检查？
为完善患者的术前评估，除外胸片和肺功能检查，还应进行动脉血气分析。患者有慢性肾炎病史，因此，除外尿常规，还需检测尿素氮、肌酐和肌酐清除率以评估肾功能。代谢功能检查包括电解质、空腹血糖以及糖化血红蛋白含量。除此以外，术前还应对患者的认知功能进行评估。
2.1.2.2如何评价肺功能状态？
评价肺功能的方法主要包括动脉血气(arterialbloodgas,ABG)分析和肺功能测试[1]。ABG分析可以评估患者的氧合和通气功能，而术前肺功能检测可以评估患者的用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)和一秒钟用力呼气量(forcedexpiratoryvolumein1second，FEV1)。最大呼气中期流速(maximummidexpiratoryflowrate,MMEFR)与患者是否用力无关，它是判断小气道阻塞的敏感指标。
肺活量（VC）低于预测值50%或者FEV1小于2L，均提示术后发生通气功能障碍的风险增加；为了使术后能够有效地咳嗽、咳痰，VC必须达到潮气量的3倍以上。FEV1低于2L、最大呼气量低于预测值50%以及MMEFR低于预测值50%，也提示术后风险增加[2]。
吸烟患者术前戒烟8h可以增加组织氧的利用率，若术前禁烟4～6周，则可以显著减少术后肺部并发症。肺功能测试只能作为优化术前肺功能的工具，而不是评估术后风险的指标，因为它并不能预测术后肺部并发症的发生率。
2.1.2.3年龄、体位和麻醉对功能残气量和闭合容量的影响
功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)是指正常平静呼气末残余的气量。在成人中，FRC与年龄无关，或者说，它极少随年龄增加，每年约增加16mL。闭合容量（closingcapacity,CC)是指肺主要小气道开始关闭时的肺容量，表示从气道开始关闭至最大呼气结束排出的气体量。CC随着年龄的增加而增加。正常情况下，66岁时直立位的CC与FRC相等。44岁时仰卧位的CC与FRC相等。
从仰卧位变为直立位，FRC增加约30%。换而言之，CC与患者体位无关[3]。无论患者是否存在气道关闭，了解年龄对CC的影响以及体位对FRC的影响均十分重要。在麻醉期间，自主呼吸时FRC减少约20%,辅助通气时FRC减少约16%，这是由胸廓形状与膈肌位置改变所致。在全麻诱导后，胸廓横截面积减少导致肺容量约减少mL。最近研究均显示，膈肌主要部分向头侧移位，非主要部分无移位或移位减少。然而，由膈肌位置改变引起的FRC改变仅为30mL。曾认为，麻醉期间CC不会改变，但最近研究发现，麻醉期间CC与FRC平行改变。
2.1.2.4术后肺炎危险指数
由于老年患者术后易发生肺部并发症，特别是肺炎[4]。许多研究已经确定了老年人肺部并发症的预测因素。美国退伍军人事务处外科质量改进计划（TheNationalVeteransAffairsSurgicalQualityImprovementProgram）对例行非心脏手术的患者进行了观察，目的在于确定可预测术后肺炎发生率的术前危险指数。术后肺炎危险指数（postoperativepneumoniariskindex,PPRI）定义了术前危险因子以及其对术后肺部并发症的影响[5]。在表1中，风险指数分为5级，每级对应的术后肺炎的发生率从0.24%到15.9%不等。
2.1.2.5术前检查如何评估认知功能？
应用简单的测试，如简易智能量表（Mini-MentalStateExamination,MMSE）和（或）迷你认知评估（mini-Cog），可以轻松地评估患者的认知功能水平。MMSE是一种包括11项问题的测量工具，检测了认知功能的5个方面：定向力、即刻记忆、注意力和计算力、短时记忆和语言能力。最高评分为30分，低于23分提示认知功能受损。教育程度可影响MMSE评分。
应用迷你认知评估法评估老年痴呆约需3min，相对而言，该方法不受教育程度和语言表达方式的影响。它由3项彼此独立的记忆测试和画钟表测试组成。与MMSE不同，迷你认知评估仅能检查患者有无老年痴呆，并不能评估其严重程度，是判断老年痴呆的一个较简单、快捷的筛查工具。
2.1.2.6预测术后神经功能障碍风险的术前因素
在择期和急诊手术后，分别有15%～25%和25%～65%的老年患者会出现急性意识症状或者谵妄[6]，这也是老年人术后最常见的并发症之一[7]，因此，制定了预测术后认知功能障碍的方法。Marcantonio等研究确定了一个预测谵妄的规则（表2）。年龄大于70岁是预测术后谵妄的重要风险变量之一。
2.1.2.7什么是D-二聚体？其临床意义是什么？
血浆D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的一种降解产物，是继发性纤溶特有的代谢产物，其含量变化可作为体内高凝状态的标志及鉴别原发性和继发性纤溶的可靠指标，也可作为溶栓治疗有效性的观察指标[8]。检测血浆D-二聚体含量在疾病诊断、疗效判定及预后评估等方面具有重要的临床意义。D-二聚体生成反映了机体凝血和纤溶系统激活，在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态时，D-二聚体均可升高。
需要注意的是，D-二聚体升高不能用于诊断栓塞性疾病，但其正常时，可以否定栓塞性疾病的诊断。
2.1.2.8D-二聚体的检测与脑血管疾病
研究发现，D-二聚体含量升高可能是老年人短暂性脑缺血发作（transientischaemicattack,TIA）的危险因素[9]，对于D-二聚体水平较高的TIA老年患者，应该加强检测及进行必要的干预治疗，以防止TIA发展为脑梗死。血浆D-二聚体水平与脑梗死的发生、发展及病情严重程度密切相关[10]。脑梗死患者血浆D-二聚体的含量显著高于对照组，且与脑梗死面积呈正相关。对于脑出血患者，血浆D-二聚体含量增高与大脑早期神经损害相关，且升高者的预后差。多项研究观察了脑梗死患者急性期血清高敏C-反应蛋白和血浆D-二聚体含量的变化，结果发现，脑梗死患者急性期的血清高敏C-反应蛋白和血浆D-二聚体含量均高于其他患者[11]，因此，观察血清高敏C-反应蛋白和血浆D-二聚体含量的变化对于判断脑梗死的病情轻重具有重要的意义。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
术前予盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）1mg肌注，选择气管插管全身麻醉。患者入手术室后予常规监测，BP/75mmHg,HR82次/min，动脉血氧饱和度(SpO2)95%。
2.2.1.1麻醉诱导
静脉给予咪达唑仑2mg,丙泊酚50mg,舒芬太尼30μg,顺式阿曲库铵10mg。诱导后BP90/65mmHg，HR58次/min，SpO%，插入气管导管。
2.2.1.2麻醉维持
术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，分次静注顺阿曲库铵维持麻醉，BP介于90~/50~75mmHg之间，HR介于55~85次/min之间，潮气末二氧化碳(EtCO2)介于30~40mmHg之间。手术历时约1.5h，予乳酸钠林格氏液mL,羟乙基淀粉（万汶，/0.4）mL,出血量mL,尿量mL。
2.2.1.3术中可能事件处理
患者术中可能会因麻醉诱导、麻醉深度不够、手术体外搬动、手术刺激或失血过多、骨髓泥过敏等出现血流动力学剧烈波动、支气管痉挛、心肌缺血、脑梗死、肺拴塞和心跳骤停，应注意防范上述可能不良事件。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1全髋关节置换术的麻醉选择
麻醉方式多选择硬膜外阻滞或全身麻醉。全髋关节置换术的主要对象为老年患者，术前常合并高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢性支气管炎等老年性疾病，机体代谢功能欠佳，对于手术及麻醉的耐受性均明显降低。大多数情况下，长期卧床患者的肺功能较差，常合并肺部感染，因此，对于实施全麻有一定的顾虑。有研究报道，椎管内麻醉有助于降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率，同时也可避免全麻所致的肺部并发症。硬膜外留置管也有利于术后镇痛[12]。但一般情况较差的老年人常常不能耐受时间过长的手术和长时间处于侧卧位，以及围术期使用抗凝药物以防止深静脉血栓的形成，这些情况使许多患者选择全麻。气管内全身麻醉的另一优势为，可给予必要的呼吸模式和氧浓度控制气道，从而避免了低氧血症[13]。
2.2.2.2侧卧位对肺呼吸和血流的影响
对血流的影响在直立位和仰卧位时，右肺约接受55%的全血量，而左肺则接受45%的全血量。侧卧位时，重力作用可使血流呈垂直梯度分布，因此，到达下肺的血液显著多于上肺。当右侧肺位于上侧时，将接受45%的全血量，而左肺接受55%的全血量；当左侧肺位于上侧时，将接受35%的全血量，而右肺接受65%的全血量。一般而言，上侧肺约接受40%的全血量，而下侧肺接受约60%的全血量。
对呼吸的影响患者处于侧卧位时，会干扰胸壁的机械运动，降低肺的扩展能力。手术台使胸廓变小，用于维持患者体位的长枕或小布袋使其侧向活动受限。此外，全身麻醉可使腹内压增加，膈肌活动减弱。侧卧位时，重力作用引起通气/血流比例失调，血液向下侧肺重新分布，而纵隔和腹内容物也使下肺受压；清醒状态下，自主呼吸使膈肌下降，但膈肌仍能够有效收缩，维持下肺通气并适应其增加的血流量[14]。而当患者处于麻醉状态时，上侧肺的通气状态可维持，因上侧肺的顺应性增加，上肺通气多，下肺血流多，从而加重了肺的通气/血流比例失调。
2.2.2.3慢性肾功能不全患者的药物选择
吸入性麻醉剂短暂抑制肾功能（肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿量减少）[15]；挥发性代谢产物通过肾脏清除，对中枢神经系统（CNS）作用的消退依赖于肺部排泄，因此，肾功能受损不会改变患者对吸入性麻醉药的反应。
丙泊酚不会对肾功能产生不良影响，慢性肾衰竭不会影响药物的清除；长时间输注可致尿液呈绿色（苯酚）。
神经肌肉阻滞剂可对肾功能产生各种影响。除外苯丙异喹啉类药物（阿曲库铵和顺式阿曲库铵），其他肌松药均需经肾脏清除。因此，当患者合并肾功能不全时，应该避免使用除苯丙异喹啉类药物之外的肌松剂。与阿曲库铵相比，顺式阿曲库铵可使组胺释放减少，因此其可能是肾功能衰竭患者最好的选择。维库溴铵的代谢产物（3-去乙酰毛花甙丙维库溴铵）具有活性，因此，当用于肾功能衰竭患者时，其作用时效延长。
局部麻醉剂通过影响患者的血管内容量和电解质状态与肾脏发生关系。交感阻滞可以削弱肾脏的自主调节机制并影响肾脏灌注。因此，低容量患者选择区域麻醉是不明智的做法。
苯二氮卓类容易蓄积。
血管活性药艾司洛尔经红细胞胞浆中的酯酶降解，可应用于慢性肾功能不全患者。钙离子通道阻断剂经肝脏代谢，可以常规剂量应用。硝普钠的代谢产物——硫氰酸盐在肾功能不全患者中排泄延长，不宜长期应用。α肾上腺素受体激动剂——去氧肾上腺素应用于慢性肾功能不全患者有效，首选血容量扩充替代药物，若不能充分发挥作用，则应用β激动剂或多巴胺[16]。
2.2.2.4全髋关节置换术患者的麻醉管理
全髋关节置换术的麻醉管理应根据手术的复杂性、术中可能出现的并发症以及患者的身体状态等进行调整。
麻醉管理
麻醉监测大部分拟行全髋关节置换术患者的活动能力均受限，因此，准确评估其心肺功能较为困难。该类患者多为高龄患者，常合并其他系统疾病。行大手术患者的术中液体管理必须谨慎。由于脂肪、骨髓栓塞以及通气/血流比例失调均可导致肺上皮损伤，患者发生肺水肿和低氧血症的可能性增加[17]。因此，对于行全髋关节置换术的老年患者或合并内科疾病的患者，围术期有必要进行有创血流动力学监测。
此外，对于老年患者，需要密切监测其生命体征，尤其需严格控制体温，以避免低温[18]。由于体温调控系统随年龄增长而出现障碍，老年患者尤其容易发生体温变化。手术过程中即使核心体温仅下降2℃，也会损害凝血功能，导致出血增加。术中低温（核心体温低于35℃）会导致伤口愈合障碍，并且使患者容易发生伤口感染。低温还可通过药效学和药代动力学机制使全麻患者苏醒延迟。在术后期，即使轻度低温也会激活交感神经系统，加剧应激反应，诱发心肌缺血和心脏并发症。
围术期的血液保护[19]
对于预期失血较多的手术，需要综合运用数项血液保护措施以减少异体血输入，包括术前使用促红细胞生成素，采集自体血，血液稀释和控制性降压等技术。预计失血量超过1L时，可考虑使用血液回收技术，除外感染患者。对于贫血、凝血功能不全的患者，应避免实施血液稀释。
体位大多数全髋关节置换术取侧卧位，潜在肺功能障碍的患者易产生体位性通气/血流比例失调，从而引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部受压影响股部神经血管，尤其易发生于控制性降压患者。应在上胸部下边放置适宜的腋垫并谨慎安置股部固定架，以避免或减轻对血管和神经的压迫、缺血。
骨水泥填充术中骨水泥填充时，可引发血压急剧下降，直接导致心跳骤停甚至猝死。其发生可能包括2种机制：①甲基丙烯酸甲酯直接扩张血管或抑制心肌；②空气、脂肪或骨髓栓子在压力下被挤入静脉系统导致肺栓塞。栓子也可能进入体循环，引起心肌梗死和脑卒中。急性谵妄或持续性认知功能障碍是否与上述现象相关，目前正在进一步研究。
使用骨水泥前静脉应用抗过敏药、补足血容量、保证充分氧供，可减少和减轻上述症状的发生和严重程度，在使用骨水泥前后应严密观察患者，出现情况应及时处理。
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
实际术后管理
手术结束后停用瑞芬太尼和丙泊酚，患者带气管导管手控辅助呼吸进入麻醉后恢复室（PostanesthesiaCareUnit，PACU)。静脉予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松药作用后呼吸恢复。1h后患者清醒，拔除气管导管，继续观察半小时后，将患者送回病房。患者未出现明显不适。术后第1天，患者出现烦躁、定向力差、幻觉，以夜间为重。请精神、神经科会诊，予氟哌啶醇治疗后无明显好转。血常规：Hb73g/L,Hct22.9%;血生化：总蛋白4.88g/dL，白蛋白2.97g/dL;头颅CT：左侧颞区见不规则低密度阴影，梗塞可能性较大，也可能为右侧额区腔梗和老年性脑改变；头颅磁共振（MRI）示：双侧半卵圆区多发腔隙性缺血灶、老年性脑改变。予阿司匹林肠溶片mgP.O.QD,奥氮平片2.5mgP.O.QN，呋塞米20mgI.V.Q12h，血栓通和甘油果糖治疗；同时输注红细胞和白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症；术后第5天症状好转，谵妄状态消失，神志清楚，对答切题，四肢肌力正常，活动感觉可，4d后据神经内科会诊建议停用利尿剂，将阿司匹林剂量减为mgQD。1周后顺利出院。
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1什么是术后认知功能障碍？
2.3.2.2引起术后认知功能障碍的病因有哪些？
2.3.2.3本例患者发生术后认知功能障碍的原因可能是什么[21]？
2.3.2.4如何预防术后认知功能障碍的发生？
2.3.2.5术后认知功能障碍应如何处理？
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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