卒中卒中模拟病一类可能被误诊为卒中的

卒中模拟病（SM）是指一大类在疾病发病初期，患者的临床症状及体征类似卒中，而经详细的病史询问?检查?评估及随访后，最后证实患者并非卒中的疾病?SM因其临床症状及体征与卒中类似，易造成误诊误治。

SM在急诊并不少见，一项大规模的研究回顾分析了10年间被急诊科医生初步诊断为脑血管病的例患者。在经神经科医生根据进一步临床特点、实验室检查、影像学检查等综合评估后，发现其中例（30％）患者为SM。SM患者所占的比例不可忽略，而接诊医生需要快速鉴别急性缺血性卒中与SM，并决定是否进行溶栓治疗。这就导致部分SM患者被误诊为卒中而错误地接受溶栓治疗。在已经接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者中SM的比例如何？数个回顾性研究通过观察rt-PA静脉溶栓患者的初步诊断与出院诊断，发现SM的比例介于1.4％~14％。

对于在时间窗内的疑似卒中的患者，应权衡早期溶栓获益和颅内出血风险，不支持为了鉴别出所有SM而做过多的检查，目前证据表明急性期溶栓治疗对于患者的获益是更大的，尤其是年轻的患者?因此，临床医生一方面要磨练自己的火眼金睛，另一方面也要在快速诊断和正确诊断中找到平衡。

常见的SM包括：癫痫发作、偏头痛、肿瘤、静脉梗死、可逆性后部脑病综合征及硬膜下水肿等。此外，模仿急性动脉缺血性卒中的其他疾病包括感染（脑炎、脓肿、脑膜炎、败血症），代谢异常（低血糖症、肝性脑病），脱髓鞘疾病和MELAS（线粒体脑病、乳酸性酸中毒）。急诊及神经科医生必须对这些SM有所了解，并最大程度地减少错误或延迟的诊断。

以下就几种常见的SM进行总结，以便同仁学习交流。

一、癫痫发作

癫痫发作是最常见的SM之一，特别是在出现Todd麻痹或阵发性失语/吞咽困难的患者中。癫痫相关皮质信号异常可能与DWI异常相关。

二、偏头痛

通常有典型偏头痛病史，一般有头痛?畏光等先兆?偏瘫型偏头痛首次发作通常在45岁左右，或者更大的年龄，此类发作常与短暂性脑缺血发作（TIA）相混淆，经常被当做卒中治疗?神经影像学通常正常。灌注异常在这些病例中较常见，通常在开始时灌注不足，有时随后即为高灌注。与急性梗死中单个血管区域的灌注不足相反，该类疾病通常会影响多个血管区域。

三、肿瘤

肿瘤患者可能会突然发作“卒中样”症状。当肿瘤小、位于皮层、动脉分布具有不同的增强模式时，常会发生误诊。DWI可显示出不同信号特征（取决于肿瘤细胞）。胶质瘤灌注增加，包括脑血容量（CBV）升高（与急性梗死中预期的低CBV相比）。

CT：左侧局灶性病变，血容量和血流量局灶性升高（白色箭头），并显示正常到快速灌注转运时间。伴有回旋增强和“豪华灌注”认为是亚急性梗死。1月后MRI随访：病灶扩展异质性增强。病理证实为胶质母细胞瘤。

四、静脉梗死

脑静脉血栓形成与动脉梗死相比，静脉梗死具有不同的分布特征，通常缺乏动脉分布。DWI异常在静脉梗死中是可变的。静脉梗死可显示火焰状出血。CTA可证实局限性梗阻或弥漫性动脉粥样硬化?敏感性超过70%，特异性88%。因CTA检查限制未被广泛应用。皮质静脉血栓形成可伴有局灶性凸状蛛网膜下腔出血，可在梯度回波T2?或易感性加权序列上观察到。CT可见“空δ”征。

CT示蛛网膜下腔血。MRI示双侧出血性静脉梗塞，血栓性上矢状窦和皮层静脉血栓形成的迹象（白色箭头），硬脑膜窦充盈缺陷（红色箭头）。

五、可逆性后部脑病综合征（PRES）

PRES主要表现为头痛、癫痫发作、精神状态改变以及视觉改变或丧失的症状。为一种临床影像学诊断，特点是血管自动调节的短暂失败导致多灶性血管源性水肿。恶性高血压、子痫、化疗或服用移植后药物的患者似乎特别易感。通常PRES病变是双侧的、皮质下的、非增强的，主要累及顶枕区，数周后可恢复。

MRI示双侧对称信号异常（顶枕旁血管源性水肿），典型的PRES样影像。软脑膜充血但实质增强无异常，仅见小病灶扩散受限。4周后FLAIR异常信号转阴。

六、硬膜下血肿

亚急性至慢性硬膜下血肿表现出卒中的临床症状，包括卒中、共济失调和偏瘫。CT和MRI上很容易识别，详见下图。

MRI提示：右凸硬膜下血肿在额顶交界处引起占位效应。T1高信号与高铁血红蛋白一致，T2*病灶（箭头）表示急性细胞内成分。

七、低血糖

成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等。而发生于老年人的低血糖要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”），要么表现为神经精神症状如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，很容易被误诊为“急性卒中”或“癫痫发作”。

看完记得

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