对于头痛伴有脑血管病变的患者该如何诊断和鉴别诊断？最近Neurology杂志报道了一例急性脑梗患者，经一系列检查最后结果令人意想不到。本文供大家一起学习一下该病例的临床推理过程以及学习一下不同脑血管病变的鉴别诊断。
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病例概述患者为53岁女性，因“突发右侧无力和构音障碍”就诊。发病前2天患者感双侧轻度头痛，否认其他全身症状。既往高脂血症病史。
查体显示生命体征正常。神经系统检查显示弛缓性构音障碍、右侧上运动神经元面瘫和四肢瘫痪。基础实验室检查和尿液毒理学检查未见明显异常。
头颅CT平扫显示鞍区肿块伴部分钙化。头颈部CTA显示整个Willis环多灶性不规则狭窄（图1A）。头颅MRI显示脑垂体中部出血，左额叶缺血性梗死并延伸至后岛叶，病灶无强化（图1，B和C）。
图1初始影像学检查。
（A）CT血管造影显示多灶性血管不规则（箭头）；
（B）FLAIR序列显示垂体大腺瘤，SWI序列上可见出血（插图，箭头）；
（C）DWI序列显示左额叶延伸至后岛叶弥散受限病灶（箭头）。
思考：
1.鉴别诊断有哪些？
诊断及鉴别诊断该患者考虑为弥漫性血管病变导致缺血性梗死。虽然未见蛛网膜下腔出血（SAH），但患者存在头痛和CTA显示弥漫性狭窄，血管痉挛和可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）需重点考虑。此外，垂体出血可诱发弥漫性血管痉挛从而引起头痛[1]。最后，对于弥漫性血管异常应考虑原发性或继发性中枢神经系统血管炎。而对于青年卒中患者，在鉴别诊断时需排除高凝状态或夹层，但二者都不符合该患者的病史。
患者被收进神经重症监护室，并开始服用阿司匹林和维拉帕米。凝血功能、风湿病学检查和传染病检查均为阴性。腰椎穿刺（LP）显示总有核细胞8个/μL（参考范围0-3/μL）、红细胞个/μL（参考范围0/μL）、葡萄糖60mg/dL（参考范围40-70mg/dL）、蛋白质为38mg/dL（参考范围10-44mg/dL）。由于垂体肿块，患者接受了内分泌检查，结果显示促甲状腺激素正常、游离T4减少、催乳素升高、卵泡刺激素正常、黄体生成素降低。
思考：
1.根据LP检查结果，鉴别诊断该如何考虑？
2.还需进行哪些检测？
边分析，边治疗虽然诊断仍不清楚，但患者脑脊液中细胞轻度增多，因此需考虑炎症，如中枢神经系统原发性血管炎（PACNS），但PACNS通常无全身症状[2]。头颅MRI未显示明显强化病灶，可见于超过三分之一的CNS血管炎患者[3]。除血管炎外，脑脊液细胞增多可能是卒中的反应性现象。
内分泌指标提示非分泌型垂体腺瘤伴垂体柄压迫，导致催乳素升高，促性腺激素、促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素缺乏。鉴于患者的病情以及诊断不清，考虑给予肿瘤切除术。同时考虑到血管炎的可能和内分泌功能障碍，患者开始服用类固醇激素。
次日下午，患者失语症急剧恶化。参照SAH相关血管痉挛的治疗[4]，患者接受了血管加压药和钙通道阻滞剂。经颅多普勒超声（TCD）未见任何血管痉挛的表现，但磁共振血管造影（MRA）显示血管病变轻度进展，头颅MRI显示左半球分水岭性梗死。磁共振灌注成像显示左侧额叶的CBV（脑血容量）增加，梗死区CBF（脑血流量）减少。经胸超声心动图显示心脏结构正常，未见任何房间分流。
接下来几天，TCD显示左后大脑动脉、基底动脉和右大脑中动脉（MCA）的平均血流速度增快，再次引起对血管痉挛的考虑。患者的失语症和右侧肌力继续出现波动，CTA复查显示血管病变加重。LP复查显示细胞增多消失。
思考：
1.可以采取哪些检查来明确诊断？
进一步检查及诊治尽管患者接受了针对血管痉挛的治疗和类固醇激素治疗，其影像和临床症状仍在进展。尽管CTA证实了大血管受累，但常规血管造影术可能能够进一步提供关于病变性质的信息。血管造影可以显示狭窄和扩张的区域以支持血管炎的诊断，并可以行脑活检。正如其他指南所示，当怀疑大血管或中血管炎时，都应进行血管造影[5]。此外，血管造影可用于通过动脉内给予钙通道阻滞剂来治疗血管痉挛。但该方法与IV治疗优劣如何尚不清楚，因此建议用于难治性病例。
垂体出血导致的血管痉挛常为单相病程，而非持续的暴发综合征[1]，因此血管炎需重点考虑。如果怀疑为全身性疾病，全身PET可能有助于提供系统性血管炎的证据。在PACNS中，CSF复查很少为正常[6]，尽管血管炎最开始的CSF可能为正常。如果不积极治疗血管炎，难治性病例中可能出现持续症状，需要进一步免疫抑制治疗。但未获得组织活检结果前则不应进行免疫抑制治疗[6]。
鉴于缺乏明确的诊断，患者接受了常规血管造影术。除了CTA中的表现，血管造影显示出广泛的侧支循环，其中豆纹状分支表现出类似于烟雾的模糊外观（图2，A-C）。总体而言，血管造影结果符合双侧SuzukiIII期烟雾病（MMD），左侧半球重于右侧半球。
图2左右颈内动脉（ICAs）的常规血管造影。
（A和B）左侧ICA注射后颈内动脉快速充盈，ICA分叉、大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）处有多个狭窄区域。眼动脉增粗，豆纹动脉显影模糊，呈烟雾状（箭头）。
（C）右侧ICA注射后显示颈动脉末端和MCA/ACA分叉处明显狭窄。眼动脉增粗，豆纹动脉明显、外观烟雾状。
以上影像结果提示血管病变为双侧SuzukiIII期烟雾病（MMD），左侧半球重于右侧半球。
确诊后，患者停用维拉帕米。患者接受了血红蛋白电泳以排除烟雾病血管病的继发原因，但结果未见明显异常。患者接受了左侧颞浅动脉（STA）-MCA旁路手术。术后CTA显示血管病变略有改善。出院时患者能够命名1/3的物体并且右臂肌力有所改善。出院几个月后，患者接受了右侧STA-MCA旁路手术以及经蝶手术以切除垂体大腺瘤。除了轻微的头痛外，症状未见再进展，失语症也有所改善。
讨论Moyamoya血管病由MMD和moyamoya综合征组成。MMD是一种特发性颅内血管病变，导致双侧颈内动脉（ICAs）的进行性狭窄，随后出现广泛的侧支循环。Moyamoya综合征的特征在于与脑膜炎、神经纤维瘤病、镰状细胞病或颅底放射史等相关的单侧或双侧Moyamoya血管病。鉴于各种其他动脉病谱系之间的重叠，MMD的诊断比较困难。也正是如此，该患者在头几天诊断不清并为此延误了治疗。
头痛和血管病变需对PACNS、RCVS和MMD进行鉴别诊断。在鉴别RCVS与血管炎时，以下症状提示RCVS可能性大：复发性霹雳样头痛、非炎症性脑脊液变化、皮质蛛网膜下腔出血以及血管造影中出现串珠样表现（表）[7]。
然而，没有先进性和侵入性检测时MMD和PACNS很难区分。尽管脑脊液检查有助于鉴别诊断，但该患者的脑脊液细胞增多症与PACNS更为一致。常规血管造影对于MMD的诊断性较强，而PACNS通常具有假阴性[8]。对于累及到中到大血管的PACNS中，血管造影术通常可显示出变细和明显狭窄区域出现扩张[5]，而MMD的特点是ICAs远端闭塞，存在明显的侧支循环[9]。
MMD的临床表现多样，可为隐匿病程，也可为暴发性的临床恶化病程[9]。然而，研究显示在直接血运重建治疗后，卒中年发生率约为0.0％-1.6％[10]。该病例中，卒中可能使已经最大程度扩张的血管发生收缩，导致组织灌注减少和缺血。该病例给我们的提示是，对于临床表现不符合预期的患者，重要的是重新思考诊断并进行额外的检测，特别是鉴别诊断之间治疗策略明显不同时。
参考文献：
[1]GambaracciG,RondoniV,GuerciniG,FloridiP.Pituitaryapoplexy
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