第98期
作者
朱其义，医院神经内科副主任，兼神经内科二病区主任，主任医师，教授。
年开始从事脑血管病介入治疗，熟练掌握急性脑梗死血管内治疗、各部位脑供血动脉狭窄支架成形术、慢性颅内外动脉闭塞开通术、颅内深静脉和静脉窦血栓形成介入治疗。
世界卒中组织（WSO）成员
中国卒中学会神经介入分会常委
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组委员
医院学会介入神经病学分会委员
吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员
山东省卒中学会神经介入分会副主任委员
山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长
山东省医师协会神经介入分会副主任委员
山东省医师协会神经内科分会委员
山东省脑血管病防治协会急性脑血管病专业委员会主任委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会副主任委员
山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会副主任委员
临沂市医学会脑血管病介入学会主任委员
高危后循环脑梗死是一组由颅内双侧椎动脉、基底动脉粥样硬化性狭窄或闭塞引起的严重后循环缺血性卒中。病情常常呈进展性，累及脑干、丘脑从而导致严重残疾或危机生命。之所以将这组脑梗死单列并称之为“高危后循环脑梗死”，是为了引起同行的高度重视。
典型病例
例1
例1：男，58岁，头晕3天，加重伴行走不稳半天入院。既往有高血压病病史5年。
神经内科查体
神志清，颅神经未见明显异常，共济运动差，四肢肌力大致正常。入院当天头颅CT：未见明显异常。
诊治经过
入院后给予阿司匹林和氯比格雷双抗血小板、他汀降脂和改善循环等治疗。头晕进行性加重伴恶心呕吐，入院后5h查头颅MRI+MRA：双侧小脑片状梗死，左椎动脉和基底动脉未显影（图1）。入院第6天，症状再次加重。神经内科查体：神志恍惚，查体不合作，四肢肌力2-3级，双侧病理征阳性。复查头颅MRI+MRA：双侧小脑半球大片弥漫梗死，脑干斑片状梗死，左椎动脉和基底动脉未显影（图2）。病情并进一步加重：昏迷、四肢瘫、植物状态，并发严重肺部感染死亡。
图1图2例2
例2：男性，51岁，言语不清、行走不稳15小时入院。有高血压病病史3年,长期大量饮酒史。
神经内科查体
嗜睡状态，言语不清，伸舌右偏，四肢肌力大致正常。头颅CT：双侧小脑半球斑片状梗死。
诊治经过
入院后给予替罗非班静脉泵入，24h后重叠4h阿司匹林和氯比格雷双抗血小板，他汀降脂和改善循环等治疗。颈部大动脉彩超：右椎2.3mm，左椎4mm（提示远端病变）。头颅MRI+MRA:双侧小脑散在片状梗死灶，左侧小脑半球大面积脑梗死，脑干、丘脑、枕叶点状梗死灶。双侧椎动脉颅内段、基底动脉显影不良（图3）。因担心闭塞开通后小脑恶性水肿压迫脑干，决定延期手术。次日患者高热，双肺CT提示严重肺部感染。神经系统症状进一步加重：昏睡，言语不清，饮水呛咳，四肢肌力2-3级，肌张力高。复查头颅CT见脑干新发梗死灶（图4）。发病第20天，再次加重：呈不全闭锁状态。医院就诊，做脑血管造影：双椎动脉颅内段闭塞，前循环经吻合支向后循环少量代偿（图5）。医院未给予特殊处理，目前患者仍处于不全闭锁状态，在康复机构住院治疗。
图3
图4
图5
例3
例3：男性，43岁，头晕伴行走不稳1天入院。既往高血压病病史3年。
神经内科查体
神志清，颅神经无明显异常，四肢肌力正常，共济运动差。
诊治经过
入院后给予阿司匹林和氯比格雷双抗血小板，他汀强化降脂和改善循环等治疗。头颅MRI+MRA：双侧小脑半球斑片状梗死，脑干点状梗死。双侧椎动脉颅内段、基底动脉显影不良（图6）。入院第5天病情加重，出现言语不清，左侧肢体肌力3级。复查头颅CT：脑干梗死（图7）。入院第6天病情进一步加重：意识恍惚，昏睡。脑血管造影：右侧椎动脉血管纤细血流缓慢并颅内段末端重度狭窄，少量血流进入基底动脉。左侧椎动脉（优势椎动脉）颅内段可能慢性闭塞（图8）。开通左侧椎动脉置入2枚wingspan支架（图9），基底动脉以远血流灌注恢复。术后病情明显好转，术后90天遗留左侧肢体轻瘫，NIHSS评分3分，mRS2级。
图6
图7
图8
图9病理机制
动脉粥样硬化是高危后循环脑梗死的病理基础，由于动脉粥样硬化性斑块不稳定或破裂，导致原有动脉狭窄加重或闭塞，局部血栓形成，引起后循环脑梗死。颅内脑血管病变情况分为以下几种：①一侧椎动脉闭塞，另一侧椎动脉重度狭窄；②一侧椎动脉闭塞，另一侧椎动脉发育不良；③双侧椎动脉重度狭窄；④双侧椎动脉闭塞；⑤基底动脉重度狭窄；⑥基底动脉闭塞。此外后交通动脉发育不良或缺如，基底动脉无有效的代偿。临床表现
早期表现为头晕，行走不稳，或伴恶心呕吐。症状常进行性加重，可出现复视、视物不清、言语不清、饮水呛咳、一侧或双侧肢体麻木、无力。随着病情进一步进展，可出现嗜睡、昏睡、昏迷、四肢瘫，甚至四肢发作性强直、植物状态。
影像学特点
早期头颅CT对诊断意义不大。头颅MRI可见：一侧或双侧小脑、脑干、丘脑、枕叶斑片状散在新发梗死灶。头颅CTA、MRA：双侧椎动脉颅内段、基底动脉显影不良或不显影,后交通发育不良或缺如。
治疗方法
1、一般治疗：双抗血小板、强化降脂、改善循环等相应治疗。
2、血管内治疗：解除狭窄或开通闭塞血管恢复灌注。
讨论
高危后循环脑梗死是动脉粥样硬化性疾病，常有高血压病、糖尿病等脑血管病危险因素。发病后病情进行性加重并出现脑干、丘脑和枕叶受累症状，是由于动脉粥样硬化性斑块破裂、局部血栓形成，导致原有动脉狭窄加重或闭塞。常规双抗血小板、降脂和改善循环等治疗，受口服抗血小板药物起效慢、阿司匹林抵抗和氯比格雷弱基因诸多因素影响，难以迅速有效地阻止血栓增大并改善缺血，因此不能阻止病情进展。早期的静脉溶栓或替罗非班治疗可能溶解新形成的血栓发挥一定疗效，但未能解除狭窄。作者认为及时的血管内治疗解除狭窄恢复基底动脉灌注，可能是该组疾病最有效的治疗方法。高危后循环脑梗死有病情进展并导致严重不良预后的高风险，应引起脑卒中医师的高度重视，及时明确诊断并给予有效的治疗以阻止梗死进展。本文资料较少，缺乏大样本的数据支持，有待于进一步研究探索该组脑梗死的最佳治疗方案。
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