急性冠脉综合征（ACS）具有高死亡率、高复发率等风险，抗血小板治疗是ACS治疗的基石，然而抗栓与出血的平衡是抗血小板治疗中永恒的话题，寻求ACS抗栓治疗净获益最大化是临床医生一直以来的目标，规范化抗血小板药物的选择、双抗的时长是保证获益最大化的基本原则。
来源
医学界心血管频道
人间四月，草长莺飞。在4月5日如期召开的中国南方国际心血管病学术会议上，国内外专家学者齐聚一堂，就心血管病防治和基础研究方面取得的新成就、新进展和心血管领域的热点问题进行了深入讨论和经验交流。
图1：“冠心病综合管理论坛”会议现场
20多年双抗治疗循证证据奠定了DAPT的基石地位
年的ISAR研究最早证实了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者双联抗血小板治疗（DAPT）优于既往的阿司匹林+抗凝药的方案，随后有30多个研究先后对DAPT在不同危险分层的支架手术、ACS药物保守治疗、DAPT时长等问题进行探索。
现在已明确口服抗血小板治疗是ACS患者治疗的核心措施。中外指南均推荐，所有ACS患者无论是保守治疗还是介入治疗，都应立即启动DAPT（包括阿司匹林和P2Y12抑制剂）并维持至少12个月。
新一代P2Y12抑制剂具有起效快、作用强、个体差异小等特点赢得指南一致推荐[1]。
PLATO研究是一项包括中国在内共43个国家的个中心参与、共纳入14例患者的大型研究，随机给予ACS患者替格瑞洛负荷剂量mg，维持剂量90mgbid治疗，或氯吡格雷负荷剂量~mg，维持剂量75mgqd治疗，随访1年。其主要疗效终点为由心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的复合终点；主要安全性终点为主要出血事件。
PLATO研究证实，治疗12个月后，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险（图2），进一步降低支架血栓的发生率33%，降低复合终点16%，降低死亡率21%，且在降低ACS患者心血管事件的同时未增加主要出血风险。
图2：替格瑞洛可显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险（RRR：相对危险减少）
世界数据为临床治疗提供更多真实依据
不止如此，年的一项台湾真实世界研究[2]也证实，与氯吡格雷相比，替格瑞洛与显著降低急性心肌梗死（AMI）患者的心血管事件风险相关。
这是一项基于台湾全民健康保险研究数据库的研究，纳入年1月~年12月间接受DAPT且AMI后存活≥30天、年龄≥18岁的例AMI患者，基于倾向性评分匹配分为替格瑞洛（n=）和氯吡格雷（n=）队列，旨在研究台湾AMI患者接受替格瑞洛和氯吡格雷治疗的临床转归，随访时间18个月。上述研究的主要疗效终点为全因死亡、AMI或卒中，其安全性终点为主要消化道出血或颅内出血。
图3：台湾真实世界研究的主要疗效终点
结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛与显著降低AMI患者心血管事件风险相关，且较氯吡格雷不增加AMI患者出血风险（图3），替格瑞洛的疗效和安全性问题均得到了证实。
TREAT研究填补新型抗血小板药物在溶栓患者中使用的空白
会场上，来自迪肯大学的JohnAmerena副教授，从澳大利亚人的角度出发寻求最佳治疗方式。
Amerena直言，ACS医院采取再灌注策略，并维持12个月。但是否应在接受溶栓治疗的STEMI患者中采用DAPT，也是一直困扰专家学者与临床医生的一项难题。所幸在前不久召开的第67届美国心脏病学学会（ACC）上报告的TREAT研究，为P2Y12抑制剂替格瑞洛在STEMI溶栓治疗的安全性和疗效探索再添新证。
图4：同步在线发表于《JAMACariology》的TREAT研究
TREAT研究是一项纳入例受试者、探索替格瑞洛与氯吡格雷在STEMI溶栓治疗安全性和有效性的III期、随机、国际多中心、开放标签、盲法判断结局的非劣效性临床试验，按1：1的比例，将患者随机分配到替格瑞洛组或氯吡格雷组。
其中，替格瑞洛组于AMI发生后24小时内尽早给予替格瑞洛mg口服，90mgbid维持；氯吡格雷组于AMI发生后同时间段内尽早给予氯吡格雷mg口服，75mgqd维持。随访持续12个月，研究的主要终点为30天时TIMI主要出血发生率，其他终点包括血管原因性死亡、心肌梗死、卒中、严重再发缺血事件、再发缺血事件、短暂性脑缺血发作（TIA）或其他动脉血栓事件。
图5：TREAT研究一级安全性终点：不同类型出血发生率
该研究结果显示，两组患者30天时TIMI主要出血发生率约为0.7%，达到了主要研究终点，即就30天时的TIMI主要出血发生率而言，替格瑞洛没有比氯吡格雷显著增加大出血的风险，安全性与氯吡格雷是一样的，替格瑞洛不增加溶栓患者的大出血事件。并且使用其他出血定义（PLATO，BARC）评价，结论是一致的。这意味着在实际治疗中，临床医生不能由于担心出血因噎废食，特别是忌惮严重大出血的发生风险而不给予STEMI患者使用溶栓、DAPT和抗凝三联治疗，让患者不能获得最大限度的收益。
延长DAPT时间，困惑初见曙光
学术纷争向来与共识的达成如影随形。DAPT疗程之争由来已久，即使是世界范围内的权威指南也同样众说纷纭（表1）。
表1：各权威指南在DAPT疗程方面众说纷纭
综合既往研究，造成延长DAPT获益不一致的原因可能包括以下两点：
入选患者的缺血风险程度不一致，ACS患者的缺血事件风险显著高于稳定型冠状动脉疾病（SCAD）患者，这2类患者延长DAPT时间的获益可能存在差异；
延长DAPT的出血风险程度不一致，SCAD患者延长DAPT较ACS患者会增加中重度出血。
因此，争论的焦点集中在，究竟何种患者能从延长DAPT中获益，该问题尚需探索，而曾于年发表于顶级医学期刊《NEJM》。的PEGASUS-TIMI54研究[3]或为延长DAPT疗程探明了方向。
该随机、双盲、安慰剂对照试验纳入过去1~3年曾有自发MI且合并≥1项动脉粥样硬化血栓性高危因素[年龄≥65岁；糖尿病，接受药物治疗；既往有二次MI；多支冠状动脉疾病；慢性非终末期肾功能不全（肌酐清除率＜60mL/min）]的稳定期患者例，分别给予替格瑞洛90mgbid+阿司匹林75~mg/d、替格瑞洛60mgbid+阿司匹林75~mg/d及阿司匹林75~mg/d平均持续33个月。其主要疗效终点为心血管死亡、心梗或卒中，安全性终点为TIMI大出血。
PEGASUS-TIMI54研究证实，替格瑞洛60mg延长双抗治疗，可显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点发生率（P=0.），并显著降低心梗风险（P=0.03）、降低心血管死亡的趋势明显（P=0.07）。此外，替格瑞洛60mg延长治疗，同样不增加致死性出血或颅内出血风险（图6）。
图6：替格瑞洛60mg未增加致死性出血或颅内出血
基于PEGASUS-TIMI54等研究对延长DAPT疗程临床问题的思考，年欧洲心脏病学会（ESC）DAPT指南更新对延长DAPT推荐的核心宗旨为：使用评估不同DAPT持续时间的风险评分指导是否需要延长DAPT，而存在高缺血风险的MI患者DAPT优选替格瑞洛加阿司匹林[4]。
基于充足的临床研究证据和国际指南推荐，年6月，国家食品药品监督管理总局（CFDA）正式批准替格瑞洛60mg在我国上市，替格瑞洛60mg因此成为目前唯一获批高危MI后12个月以上患者持续治疗适应证的P2Y12抑制剂，实现了对中国MI患者从急性早期治疗到超12个月延长治疗的全程保护，给我国百万MI患者带来获益和福音！
为庆祝CFDA正式批准替格瑞洛用于心梗后高危患者1年以上持续治疗的适应证，以及替格瑞洛60mg在中国的上市申请，“倍林达60mg上市仪式”在会议期间同步举行，董吁钢教授等国内外专家学者主持并参与了这一仪式（图7）。
图7：倍林达60mg上市仪式
（左起分别为：宾建平教授、黎励文教授、侯静波教授、董吁钢教授、JohnAmerena副教授、杜志民教授、彭道泉教授、罗建方教授及俞宇平先生）
如此众多的心血管领域顶尖专家共襄盛会，不仅为大会写下了浓墨重彩的一笔，而且使我们更加相信，随着替格瑞洛60mg在我国的应用推广，ACS抗血小板治疗领域将翻开崭新的一页。
小贴士替格瑞洛是一种无须经肝脏代谢即可直接起效的非前体药物，可与P2Y12ADP受体可逆性结合；而替格瑞洛60mg是截止目前唯一获批高危心梗后患者12个月以上持续治疗适应证的P2Y12抑制剂。
年发布的PLATO研究结果证实，替格瑞洛在ACS患者发病1年内的疗效优于氯吡格雷，可进一步降低支架血栓的发生率33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%，且不增加大出血风险。
替格瑞洛不仅可快速发挥作用、改善心肌灌注，而且不增加主要出血风险，长期治疗安全性良好，被多部权威指南（《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》）推荐为首选用药。
参考文献：
1.WallentinL,etal.NEnglJMed;:-.
2.LeeCH,etal.CircJ.Oct27.
3.BonacaMP,etal.NEnglJMed.?May7:(19):-.
4.MarcoValgimigli,etal.EuropeanHeartJournal()0,1-48.
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