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慢性脑缺血疾病是由于各种原因引发的长期慢性脑血流灌注不足导致的以持久或进展性认知功能障碍为主要表现的一组疾病，该病在临床上普遍存在，又一直存在着一些争议，现邀医院神经内科主任冯加纯教授谈谈他对慢性脑缺血疾病相关问题的见解。
记者：慢性脑缺血疾病具体有哪些临床表现？关于其机制的研究进展如何？
冯加纯教授：慢性脑缺血的主要临床表现：早期表现为头晕、头沉、记忆力下降、失眠等，可以存在轻度认知功能障碍，头部CT/MRI无异常表现；症状加重，出现下肢无力、行走不稳、尿便障碍、构音障碍等假性球麻痹症状，头部CT/MRI可见腔隙性脑梗死、白质疏松、脑萎缩表现；症状进一步加重，表现为严重痴呆、行走困难、吞咽困难、尿便障碍，头部CT/MRI表现为严重脑萎缩、弥漫性灰白质缺血性改变、大片脑梗死灶。常见体征为腱反射活跃、掌颌反射、吸吮反射等非系统性神经系统定位体征。
慢性脑缺血致脑损伤机制：（1）免疫炎性：长期脑血流低灌注导致脑胶质细胞发生变化，小胶质细胞大量增生，释放细胞毒性物质，加重神经元损伤；少突胶质细胞数量减少，导致髓鞘脱失、轴突损伤，影响认知功能；（2）递质紊乱：乙酰胆碱作为中枢胆碱能神经递质，含量显著减少，影响神经元兴奋性、皮质可塑性及学习记忆功能；而单胺能神经递质出现异常的可逆性变化，影响记忆的形成和维持；（3）细胞死亡：慢性脑缺血影响DNA损伤修复过程中的蛋白酶，导致神经元凋亡；（4）氧化应激：慢性脑缺血损害脑部正常代谢活动，使得氧化与抗氧化系统失衡，如丙二醛含量增多、谷胱甘肽水平降低，严重损害脑部健康。此外，能量代谢障碍、突触异常等也在慢性脑缺血所致脑损伤中起一定作用。
记者：目前，关于慢性脑缺血的研究报道主要集中在哪几个方面？均有哪些研究进展？
冯加纯教授：在实验研究方面，目前已建立多种慢性缺血性疾病动物模型，最常用且最稳定的是双侧颈总动脉永久结扎法（2VO），在研究慢性脑缺血后白质损伤、海马区神经元变性及学习和记忆功能障碍、神经信号传递等方面有着重要作用。还有研究在2VO模型基础上添加了高血压、高脂血症等疾病，该模型更加接近于临床实际，具有一定应用价值。此外，还包括三血管闭塞法、四血管闭塞法、右侧颈总动脉闭塞法、动静脉瘘法、主动脉缩窄模型、控制血管直径法等。多种模型各有优缺点，研究者可以根据自己目的选用合适的模型。
目前，关于慢性脑缺血的病理生理学研究报道较多，主要集中于氧化应激损伤、免疫炎性反应、突触结构及功能异常、能量代谢障碍、细胞凋亡等。长期脑血流灌注不足引起的白质改变，是慢性脑缺血疾病发生发展过程中的一个共同病理生理过程，近年来逐渐引起学者们的重视，其主要表现为白质纤维排列紊乱，小胶质细胞增生，少突胶质细胞减少，髓鞘崩解、脱失，髓鞘包绕的轴突损伤，出现严重的功能障碍。这些病理改变是导致认知功能障碍的主要原因。深入分析各种病理生理机制，有望为临床治疗慢性脑缺血提供新路径。
记者：请您谈谈慢性脑缺血疾病临床诊疗现状如何？
冯加纯教授：慢性脑缺血起病隐袭，无特异的临床表现，缺乏诊断的金标准，目前仍采用年日本卒中会议制定的“慢性脑供血不足”的诊断标准。现临床上对有症状的患者，多采用简易智能状况量表（MMSE）、蒙特利尔认知测评量表（MoCA）等评价认知功能。随着功能影像学检查在临床的广泛应用，目前主要通过以下技术对脑组织血流进行评估：除了普遍应用的CT脑血流灌注成像（CTP）、磁共振灌注成像（MRP）、氙-CT外，正电子发射计算机断层扫描（PET）及单光子发射计算机断层扫描（SPECT）技术通过检测脑血流量、脑血容、氧摄取分数、脑氧代谢率等参数分析脑血流特异性更高；磁敏感加权成像（SWI）是检测颅内脱氧血红蛋白的有效方法，在脑血流灌注不足时，脱氧血红蛋白含量增加、静脉扩张，可以通过测量皮质静脉直径间接反映脑血流灌注情；还有研究通过磁共振波谱成像（MRS）分析乳酸、门冬氨酸、乙酰胆碱的波谱，间接判断脑血流情况。此外，磁共振弥散张量成像（DTI）通过测量分子扩散的各项异性分数（FA）值和表观弥散系数（ADC）值，可以准确检测到脑白质显微结构改变，反映脑白质损害情况。综上所述，慢性脑缺血缺乏诊断的金标准，上述客观检查在疾病诊断中则起着重要作用，临床中应该尽可能完善功能影像学检查。
关于慢性脑缺血的治疗，现代医学尚缺乏有明确疗效的药物。早期以干预慢性脑缺血病因为主，如调整血压、血糖、血脂、治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等；后期多以改善血液流变学、血流动力学、增加脑细胞活性为主。更多在动物实验中有明显疗效的药物，进入临床还有很长的路要走。外科治疗中，对存在血管狭窄者可采用经皮血管成型并支架植入术和颈动脉内膜切除术。
记者：慢性脑缺血的概念存在哪些争论和问题？您对此有什么建议？
冯加纯教授：慢性脑缺血的概念比较混乱，目前对于慢性脑缺血尚无确切、公认的定义。最早人们使用“脑动脉硬化症”的概念，因缺乏客观的诊断标准，年，日本厚生省委托“脑动脉硬化性疾病的定义及诊断标准研究班”对“脑动脉硬化症”提出更正提案。年，日本第十六次卒中大会正式提出“慢性脑供血不足（CCCI）”的概念，国内文献中类似的名称有：“慢性脑血管功能不全”、“慢性脑动脉硬化症”、“慢性脑低灌注”等。尽管上述概念从不同角度反映了慢性脑缺血的特点，但仍存在一定争议。慢性脑缺血不等于CCCI，慢性脑缺血包括CCCI、缺血导致的白质疏松或皮质下动脉硬化性脑病及脑萎缩。
存在的问题包括：（1）对慢性脑缺血概念认识不足；（2）CCCI期，症状轻微，缺乏特异的临床表现，不能引起足够的重视，且缺乏具有诊断价值的辅助检查手段；（3）有关慢性脑缺血的实验研究报道不少，但从实验向临床的转化研究较少，且实验研究周期长，耗费人力、物力较多，成果不理想。
针对此种情况，我个人建议：（1）尽可能明确慢性脑缺血概念，CCCI并不等同于慢性脑缺血，只是其中的一个发展阶段；（2）对于慢性脑缺血患者，尽量完善对认知功能的评价、脑血流检测以提高临床诊断，进行及时治疗；（3）增大经济投入，研究慢性脑缺血病理生理特点，为实验向临床转化提供更好的基础，寻求较好的治疗方法。
记者：临床上有关慢性脑缺血的争议较多，出台一个慢性脑缺血的相关指南共识将对临床实践有很大助益。从指南共识角度来讲，您认为应该重视哪几个方面的分析？
冯加纯教授：就目前制定的慢性脑缺血疾病指南共识，我个人认为应该重视以下几方面的分析：（1）详细了解病史，包括症状的发生、形式、持续时间、演变过程、诱发因素及伴随症状；了解动脉粥样硬化危险因素；对以头晕、耳鸣为主要表现的患者，需进行完整的体格检查及神经系统检查，注意与后循环缺血的鉴别。（2）对可疑为慢性脑缺血的患者应进行功能影像学检查。（3）分析病因，指导治疗。慢性脑缺血患者的脑血流呈现不同程度减少，主要原因有：①血管结构异常，如血管严重狭窄伴一定侧支循环建立、血管扩张迂曲等；②血流动力学异常，如血管调节功能障碍、长期低血压、心功能异常等导致供应脑组织的血流量下降；③血液成分异常，如血液粘滞度增加导致微循环障碍。通过分析不同的病因，进行有针对性的治疗，受益会更多。
来源：中华医学信息导报
记者：米莉莉
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