男，51岁，因“发热伴意识障碍3天”入院。
伴行为异常，主要表现为全身赤裸上厕所，伴有行走困难、缓慢，呈小步态，不能对话，目光涣散，伴呼吸增快，当时测血糖21mmol/L，无二便失禁、肢体抽搐，体温未测。就诊外院，测T38.5℃，
–血常规WBC17.01*/L，N92.31%，
–头颅CT：右侧额顶叶脑软化灶，
–考虑为“脑膜炎？”转至我院急诊。
?既往史：白癜风20余年，陈旧性脑梗死，10余年前发现尿道口狭窄，未诊治。约2年前发现血糖升高，未监测血糖及规律治疗。
?查体：T:40.2℃P:次/分R:38次/分BP:/91mmHgSpO2:%，急性病容，被动体位，神志不清，不能言语，查体不合作，双眼稍向右凝视，颈项强直，双侧Kernig氏征阳性。
?头CT示右额顶、胼胝体右侧软化灶，右侧基底膜脑缺血灶可能。
?血常规：WBC22.39*/L，NEUT%95.4％；PCT＞10ng/ml；Glu18.9mmol/L。
?转入抢救室，行腰椎穿刺，脑脊液压力＞mmH2O，常规：黄色稍混浊，白细胞总数/uL，多核91.8%；生化：CSF-Pro3.51g/L，CSF-Clmmol/L，Glu测不出
看到这里，大家不约而同会想到化脓性脑膜炎，是的，这个病例诊断并不困难，然后后面的治疗之路却不平坦。
接诊医师予美罗培南2.0gq8h+万古霉素1.0gq12h抗感染，甘露醇、甘油果糖降颅压及地塞米松抗炎治疗。
行CSF涂片见大量革兰阳性球菌，可疑肺炎链球菌。
患者发病次日下午出现两次四肢抽搐，无双眼上翻、口吐白沫、牙关紧闭等，每次发作持续3-5分钟可以停止，加用苯巴比妥抗癫痫，收入病房。
既往史：白癜风20余年，陈旧性脑梗死，10余年前发现尿道口狭窄，未诊治。约2年前发现血糖升高，未监测血糖及规律治疗。
查体：T:40.2℃P:次/分R:38次/分BP:/91mmHgSpO2:%，急性病容，被动体位，神志不清，不能言语，查体不合作，双眼稍向右凝视，颈项强直，双侧Kernig氏征阳性。
入院诊断：
急性化脓性脑膜脑炎肺炎链球菌感染？2型糖尿病陈旧性脑梗尿道狭窄白癜风
治疗经过
继续予美罗培南2.0Q8h+万古霉素0.5Q8h，地塞米松5mg，甘露醇+甘油果糖脱水降颅压
完善墨汁染色、真菌涂片、抗酸染色、淋球菌涂片、奴卡氏菌涂片、隐球菌抗原（-）。
血培养（-）
住院第2天患者体温下降，将美罗培南降级为头孢曲松2.0gQ12h；
住院第3天日因患者反复抽搐，予镇静下行气管插管接呼吸机辅助通气，住院后第4天复查脑脊液压力下降，脑脊液无色澄清，考虑治疗有效，停用万古霉素，予磺胺4#Q8h口服抗感染；
住院后第5天患者再次出现高热，气管吸取物涂片中见大量革兰阳性球菌，再次加用万古霉素1.0gQ8h，
住院第10天痰培养提示铜绿假单胞菌，根据药敏调整头孢曲松为舒普深3.0gQ8h+阿米卡星0.4gQd；第12天患者反复抽搐伴高热，考虑原发病控制不佳，调整舒普深+阿米卡星为美罗培南2.0gQ8h；
第16日痰培养示鲍曼不动杆菌，根据药敏，调整美罗培南为舒普深3.0gQ8h；
第18日起患者体温正常，停用万古霉素。
住院第21日、25日复查腰穿，脑脊液压力明显增高，常规提示仍有白细胞，
住院第29日感染科会诊考虑颅内感染未控制，建议青霉素万UQ4h抗感染治疗；患者生命体征平稳，意识逐渐恢复，
住院第32日转入感染科继续治疗，
住院第36，40日复查腰穿示白细胞为0，停用抗生素；完善血、尿、便常规及痰液病原学检查均无感染提示，行胸腹盆CT平扫未见明显异常，住院第47日复查腰穿示再次出现白细胞，头平扫+增强MRI：双外侧裂、大脑脚间柔脑膜强化，可符合感染性病变表现；脑室系统略扩张，右侧侧脑室为著；ENT评估未发现明显异常。考虑中枢神经系统感染慢性化可能。
住院第49日予口服磺胺4#bid、可乐必妥0.5gQd，期间多次请神经外科会诊评估行请神经外科会诊评估脑室V-P引流指征，神经外科建议感染控制后行脑室V-P引流（要求3次腰穿WBC为0、蛋白正常)。
治疗过程真是一波三折！
肺炎链球菌是成人(尤其是老年人)脑膜炎最常见的原因。
一线治疗方案—对肾功能正常的肺炎链球菌性脑膜炎患者，初始经验性治疗包括万古霉素(15-20mg/kg，静脉给药，每8-12小时1次)加头孢曲松(2g，静脉给药，每12小时1次)或头孢噻肟(2g，静脉给药，每4-6小时1次)[5]。
在分离株对青霉素敏感的患者中(MIC≤0.06μg/mL)，可用青霉素G(万U，静脉给药，每4小时1次)替代第三代头孢菌素。
若分离株对青霉素耐药(MIC≥0.12μg/mL)，但对第三代头孢菌素敏感(MIC＜1.0μg/mL)，则头孢曲松(2g，静脉给药，每12小时1次)或头孢噻肟(2g，静脉给药，每4-6小时1次)是首选药物。
如果病原体对青霉素耐药(MIC≥0.12μg/mL)，并且第三代头孢菌素的MIC大于等于1.0μg/mL，则应继续使用万古霉素联合第三代头孢菌素。
万古霉素的脑脊液渗透性是不可预测的，且其作为肺炎球菌性脑膜炎的单药治疗可能无效。每剂万古霉素的剂量不应超过2g，或每日总剂量不能超过60mg/kg。万古霉素的血清谷浓度应保持在15-20μg/mL的范围内。
早期静脉给予糖皮质激素(通常是地塞米松)作为辅助治疗是为了在特定细菌性脑膜炎患者中减少听力损失、其他神经系统并发症以及死亡的发生率。根据来自欧洲的临床试验数据，成人使用地塞米松治疗的主要适应证是已知或疑似的肺炎球菌性脑膜炎。
如果给予了地塞米松，一些专家推荐在万古霉素的基础上加用经验性利福平(mg，口服或静脉给予，一日1次)，因为其脑脊液渗透不受地塞米松的影响，而且利福平可与头孢曲松协同对抗β-内酰胺耐药性肺炎链球菌。如果肺炎球菌分离株的药敏试验显示其对头孢曲松和头孢噻肟耐药(MIC＞2μg/mL)，若病原体对利福平敏感则可继续使用或加用该药。
肺炎球菌性脑膜炎的抗生素治疗通常持续10-14日。
其他药物—氯霉素(1.5g，静脉给药，每6小时1次)已被用于对青霉素及头孢菌素类药物过敏的肺炎球菌性脑膜炎患者。然而，许多对青霉素耐药的菌株同样多少会对氯霉素的杀灭耐药。
较老的氟喹诺酮类药物普遍对肺炎链球菌缺乏足够的活性来支持其用于肺炎球菌性脑膜炎的治疗，但是新型的氟喹诺酮类药物(如莫西沙星)已显示出极好的体外活性，并且在肺炎球菌性脑膜炎动物模型中有效。然而，相关的临床数据非常少。
对头孢菌素或万古霉素严重过敏的患者，可考虑莫西沙星替代。
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49岁男性，因剑突下疼痛半天来诊
患者半天前睡觉时突发剧烈剑突下疼痛，伴出汗、心慌，疼痛持续不缓解，向后背放射，医院就诊，查血常规、肝肾胰功、心肌酶均阴性，ECG未见ST-T改变。胸部正位：下叶部分纹理稍模糊。胸部增强CT示升主动脉明显增宽，主动脉瓣钙化灶，右肺结节，甲状腺右叶低密度灶。升主动脉增宽外科会诊考虑目前暂无急诊处理指征，予镇痛治疗，患者疼痛持续不缓解，医院，查血常规、心肌酶、D-Dimer阴性，仍疼痛剧烈，予皮下注射吗啡，效果亦欠佳，考虑心血管方面无急诊处理指征，医院就诊查急腹症原因。遂转我院急诊，行ECG：未见明显ST-T改变，剑突下仍感疼痛，烧灼感，较前略有缓解，查体：心肺阴性，腹软，无明显压痛。
外院胸腹部CTA：
如此剧痛到底何因？目前已有检查结果都是阴性，如您接诊，下一步该如何诊治，欢迎留言参与！
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