本文原载于《国际脑血管病杂志》年第8期
分支动脉粥样硬化病变(branchatheromatousdisease,BAD)由Caplan[1]于年首先提出，是指在主干动脉分出穿支的入口处发生动脉粥样硬化，引起管腔狭窄或闭塞而导致的一种脑梗死。其闭塞发生在深穿支动脉的近端，梗死灶常沿穿支动脉走行并向远处延伸，形成超过腔隙性梗死病灶的巨大腔隙，病理学机制并非脂质透明样变性，而是动脉粥样硬化。BAD的具体机制包括：(1)主干动脉的斑块堵塞分支动脉入口；(2)主干动脉的斑块延伸到分支动脉结合部造成堵塞；(3)分支动脉入口处的斑块堵塞管腔。BAD临床表现为典型的腔隙综合征，内囊预警综合征或脑桥预警综合征为其另一特征性表现。目前，主要根据影像学检查中的血管分布区域及病灶大小和形态来诊断BAD。典型的BAD类型包括：(1)豆纹动脉BAD：其诊断标准为梗死灶在轴位颅脑MRI图像中≥3个层面且长径≥15mm；(2)脑桥旁正中动脉BAD：其梗死灶在轴位颅脑MRI图像中表现为由脑桥深部延伸至腹侧表面。关于诊断BAD的梗死直径标准尚存在争议[2]。
近年来随着MRI技术的进步和普及，BAD的检出率显著提高，也逐渐成为研究热点。许多学者利用高分辨率MRI进行的研究显示，BAD患者的责任血管存在动脉粥样硬化性斑块[3,4]。BAD最重要的特点是急性期容易出现神经症状(以纯运动障碍为主)恶化[5]，是进展性卒中的主要原因之一[6]。也有文献报道BAD的短期转归较腔隙性梗死更差，且院内病死率较大动脉粥样硬化性卒中更高[7]。因此，对BAD患者早期给予合理的干预治疗对于阻止进一步进展非常重要。目前BAD的有效治疗方案仍存在争议，现就BAD的治疗进展做一综述。
1 控制危险因素BAD的危险因素目前尚无定论[2]。最近的一些研究显示，年龄、女性、吸烟、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇增高以及高同型半胱氨酸血症等危险因素与BAD病情进展有关[8,9,10]。因此，积极控制危险因素、鼓励患者戒烟、降低高半胱氨酸水平以及控制血脂和血糖对于阻止BAD进展非常关键。BAD患者在分支动脉入口处存在动脉粥样硬化斑块，且多为不稳定斑块，其扩大和破裂均可导致病情进展[11]。Ryoo等[4]在早期对BAD患者给予大剂量他汀类药物治疗，结果显示，斑块变得更小和更稳定，这与他汀类药物具有改善血管内皮功能、抗炎和神经保护作用有关。因此，建议BAD患者严格控制危险因素并尽早给予他汀类药物治疗。不过，是否需要使用大剂量他汀类药物尚有待更多临床试验证实。
2 抗血小板和抗凝治疗抗血小板聚集治疗是卒中二级预防的必要措施，阿司匹林和氯比格雷目前已在急性缺血性卒中患者中广泛使用。Yokote等[12]的研究显示，与其他脑梗死患者相比，BAD患者的血小板活性显著增高，且血小板活性标记物水平也增高，这为BAD的抗血小板治疗提供了明确的依据。然而，传统抗血小板药不能阻止部分BAD患者的病情进展。一些研究显示，西洛他唑在缺血性卒中，尤其是脑小血管病变的二级预防中比阿司匹林更具优势，且出血风险较低[13]。虽然有研究显示西洛他唑能阻止脑小血管梗死患者的早期神经功能恶化[14]，但在豆纹动脉BAD患者中则不然[15]。另一些研究则显示，阿司匹林和西洛他唑双联抗血小板治疗能更大程度抑制血小板活性，从而改善临床转归[16]。现有的研究表明，BAD患者的血小板活性更高，易聚集、扩大和延伸，积极抗血小板治疗虽不能阻止病情进展，但可改善早期神功能恢复。因此，西洛他唑被推荐早期使用，而西洛他唑联合其他抗血小板药治疗可能效果更好，这可能与西洛他唑能选择性扩张脑缺血部位较细小动脉，进而改善缺血脑组织血液供应有关。对于部分经抗血小板治疗病情依然进展的BAD患者可选择抗凝治疗，但目前这方面的研究资料较少。Takeda等[17]的研究显示，使用抗凝药阿加曲班进行治疗的急性BAD患者病情进展比例较低，且出院时神经功能恢复更好。
3 溶栓治疗静脉溶栓已成为急性缺血性卒中治疗的基础。大部分学者认为BAD的静脉溶栓治疗与指南一致。Deguchi等[6]对8例发病3h内的BAD患者给予重组组织型纤溶酶原激活剂(re小孩得白癜风怎么治疗北京中科白癜风医院医生
