急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%，由此引起的瘫痪、失语及痴呆等后遗症不仅使患者的生存质量下降，更是社会和家庭的沉重负担。早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防是降低该病的病死率和致残率的关键。脑血循环障碍贯穿于疾病的全过程，有效的脑灌注压、良好的脑血循环是脑梗死急性期治疗的根本。其治疗手段包括溶解血栓，抗血小板凝聚及降低血浆纤维蛋白原等以恢复脑血流的灌注;对神经细胞和血管内皮细胞的保护性治疗以阻止由缺血及缺血后再灌注引起的脑组织一系列病理和生化级联反应，减轻脑组织缺血性损害，减少梗死体积和神经功能缺失。因此急性期除溶栓治疗外，血小板激活、聚集在血栓形成中起着重要的作用，抗血小板聚集是非手术治疗的核心内容，作用于血栓形成不同环节的抗血小板药物可不同程度减少血栓形成，减少和预防血栓事件。各国指南或规范均一致认可抗血小板聚集药物使用的重要性。而近年来的研究认为血小板体积异常也是促进脑梗死病情发展的危险因素。拜阿司匹林肠溶片等临床常用抗血小板聚集药物，主要靶点就是抗血小板聚集，无抗血小板体积异常增高的内容和作用，而中药作用往往具有多环节，多靶点的特点，在抗血小板治疗方面有一定优势。
注射用血塞通主要有效成分为三七总皂苷(PNS)，其作用靶点多，机制复杂，其中抑制血小板聚集是其重要机制。本研究以注射用血塞通干预急性缺血性脑卒中患者，并对其抑制血小板聚集，抑制血栓形成的机制进一步的研究。
资料与方法
一般资料：63例急性脑梗死患者来自医院年4月－年4月神经内科。采用随机按入院顺序分为观察组33和对照组30例。观察组男性18例，女性15例;年龄53~71岁，平均(59.8±6.7)岁;病情轻症7例，中症23例，重症3例;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(12.85±5.46)分。对照组男性17例，女性13例;年龄50~74岁，平均(60.6±6.4)岁;病情轻症6例，中症22例，重症2例;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(12.77±5.62)分。两组年龄、性别、病情程度及神经功能缺损评分等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
诊断标准:参照中华医学会全国第四次脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》制定，均经头颅CT或核磁共振成像(MRI)证实，急性期是指发病2周以内。
自拟纳入标准:①符合急性缺血性脑卒中诊断标准;②发病48h内;③5分＜NIHSS＜22分;④年龄＜75岁;⑤取得患者及家属知情同意。
排除标准:①短暂性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血和脑出血，脑栓死、出血性脑梗死、无症状性脑梗死、颅内异常血管网症;②近期有手术或4周内使用抗血小板聚集药物;③合并造血系统等严重原发性疾病，有出血倾向(凝血指标异常)者;④合并严重肝肾功能不全者。
治疗方法:两组均参照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南”根据病情，给予管理血压、血糖、血脂等治疗，保持呼吸道的通畅、清除呼吸道内的分泌物、预防和处理吸入性肺炎;早期溶栓处理，恰当使用抗凝剂、抗血小板聚集剂等。抗凝采用拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，批号0573)，mg/次，1次/d，晚饭后服用。观察组在对照组治疗的基础上加用注射用血塞通(昆明制药集团股份有限公司，批号04167)，0.4g/次，静脉滴注，1次/d，两组疗程均为14d。
观察指标:①采用NIHSS量表评估神经功能缺损严重程度，分别于第0，7，14天评价;②检测治疗前后采用发色底物法检测抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、采用免疫比浊法检测纤维蛋白原(FIB)、采用酶联免疫吸附法免疫测定D-二聚体(D-D);③采用血常规检测仪JHF7-检测血小板计数，血小板体积分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)、大型血小板比率(P-LCR)、血小板聚集率(MPAR);④采用放免法检测血栓素B2(TXB2)及6-酮-前列腺素F_la(6-Keto-PGF_la)。
疾病疗效标准疗效标准:基本痊愈:NIHSS减少＞91%，病残程度为0级;显著进步:NIHSS减少46%~90%，病残程度为1~3级;进步:NIHSS减18%~45%;无变化:NIHSS减少＜17%。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×%
统计学处理数据分析:采用SPSS17.0统计分析软件，计量资料以表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果两组临床疗效比较经Ridit分析，观察组临床疗效优于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
两组治疗后不同时点NIHSS评分比较治疗后7d，两组NIHSS评分均较治疗前下降(P＜0.05或P＜0.01)，组间比较差异无统计学意义;治疗后14d，两组NIHSS评分继续下降(P＜0.01)，经组间比较，观察组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。
两组治疗前后ATⅢ，FIB，D-D及MPAR检测结果比较治疗后两组FIB，D-D及MPAR均较治疗前下降(P＜0.05或P＜0.01)，两组ATⅢ均治疗前上升(P＜0.01);治疗后观察组FIB，D-D及MPAR均低于对照组(P＜0.01)，ATⅢ高于对照组(P＜0.01)，见表3。
两组治疗前后血小板、PDW，MPV，P-LCR检测结果比较治疗后两组血小板变化不明显，治疗后对照组PDW，MPV，P-LCR较治疗前变化不明显;观察组治疗后PDW，MPV均比治疗前减小，P-LCR比治疗前减少，与治疗后对照组比较，差异也有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表4。
两组治疗前后TXB2和6-Keto-PGF_la水平比较治疗后两组TXB2较治疗前下降，6-Keto-PGF_la较治疗前上升;治疗后观察组TXB2水平低于对照组，6-Keto-PGF_la水平高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表5。
讨论血小板在生理性止血和病理性血栓形成过程中发挥重要作用，血管内皮细胞受损时，血小板黏附于损伤部位，导致血小板活化、变形，形成血栓。血小板活化后，释放二磷酸腺苷(ADP)等，并激活血小板表面的一系列酶，使TXA2合成增加。当它们与各自受体结合后，通过不同的细胞内信号机制，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体表达增加，血小板间借纤维蛋白原等连接起来，形成聚集。TXA2(代谢产物为TXB2)主要由血小板、白细胞所分泌合成，其功能主要是促使血小板聚集、血栓形成、血管收缩，最终导致脑梗死的形成;PGI2(代谢产物为6-Keto-PGF_la)主要来源于血管内皮细胞，有强烈的扩张血管和抗血小板聚集的作用，可拮抗TXA2，从而抑制血栓的形成，促使血栓溶解。
ATⅢ是血浆中主要的生理性抗凝血因子，在维持血液的凝血与抗凝平衡中起重要作用，当血浆中ATⅢ活性小于70%时，血栓形成的危险性就会增加。急性期脑梗死凝血酶大量活化，凝血功能亢进消耗ATⅢ，增加血栓形成的风险。FIB作为重要的凝血蛋白，是血栓形成的前体物质及决定血浆黏滞度的主要因素;FIB可在多种因子的作用下形成不可溶解的纤维蛋白多聚体，与血小板膜上受体结合导致血小板聚集。FIB不但直接参与凝血，且可使血小板聚集性增加。D-D是反映血栓形成后溶栓活性的唯一标志物，是体内高凝状态和纤维蛋白原溶解亢进的分子标志物之一。D-D还能促进血小板黏附、聚集，使机体处于高凝状态;D-D可通过干扰纤溶系统使凝血及纤溶功能异常，导致高凝状态和血栓形成前状态，促进血栓形成。因此说ATⅢ，FIB及D-D均是脑梗死的危险因素，ATⅢ还可能是影响脑梗死严重程度的因素之一。研究显示急性脑梗死患者PDW，MPV，P-LCR异常增高，血小板体积水平是脑梗死严重程度和临床预后的参考因素之一。
三七及其制剂广泛用于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、缺血性脑血管病、脑出血后遗症等。其中三七总皂苷是主要活性成分(PNS)，PNS有活血化瘀，扩张毛细血管，降低血管阻力，降低血液黏度，增加脑血管和冠状动脉血流量，改善微循环等作用，对脑血管缺血缺氧损伤、脑缺血/再灌注损伤有保护作用，对脑神经细胞凋亡有抑制作用。本组资料显示，治疗后14d，观察组NIHSS评分低于对照组，临床疗效总有效率优于对照组，均说明了注射用血塞通改善了急性脑梗死患者神经缺损功能，促进了疾病的康复。研究显示治疗后观察组MPAR低于低对照组，表明注射用血塞通能抑制患者血小板黏附、聚集。而进一步的研究显示观察组TXB2水平低于对照组，6-Keto-PGF_la水平高于对照组，观察组FIB，D-D及MPAR均低于对照组(P＜0.01)，ATⅢ高于对照组，说明了注射用血塞通改善了TXB2和6-Keto-PGF_la失衡的比例，改善凝血酶的数量及活性，从而使血管收缩得到抑制，抑制了血栓的形成，促进纤溶，改善了高凝状态，改善微循环，从而有利于增加梗死区及其周围半暗带血液供应，提高脑细胞的氧饱和度，增加脑血流量和供氧量，促进神经细胞功能恢复。并且注射用血塞通还减小PDW，MPV，P-LCR，对急性脑梗死患者异常的血小板体积也有一定的改善作用。研究结果表明注射用血塞通抗血小板聚集，抑制血栓形成作用是多途径的，并且还能改善患者梗死灶体积，充分显示了中药的多环节，多靶点的作用特点。
作者：程明霞，李海燕，齐尚书来源：中国实验方剂学杂志年第20卷
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