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赵立伟
医院
病例特点
患者61岁，老年男性，于年9月5日晚22点入睡，9月6日2点醒后未见异常；4点再次睡醒后出现右上肢活动不灵，表现为右手握力差，精细活动笨拙，伴言语不流利，伴口角歪斜，症状逐渐加重，于8点出现右下肢行走明显笨拙，9点20到达我院急诊。行头颅CT检查：双侧大脑半球可见多发点片状低密度灶。门诊以“脑梗死”收入院。病来无发热，无头晕，无饮水呛咳及吞咽困难，无抽搐及意识障碍，饮食及睡眠正常，二便正常。“发现右侧肢体活动不灵，言语不流利，逐渐加重5.5小时”入院。
既往史：心肌梗死支架术后3年，平素口服拜阿司匹林；高血压病史3年，平素口服福辛普利和比索洛尔控制血压；
个人史：有40年吸烟史，20支/日；
体格检查
入院查体：T36.8℃，P59次/分，R18次/分，BP/77mmHg，一般状况尚可，发育正常，营养中等，头颅无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率77次/分，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。
专科查体：神志清楚，精神状态可，言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、理解力、判断力正常；粗侧嗅觉正常，双眼视力、视野粗侧正常，眼球各向运动正常，无眼震，双瞳孔等大、正圆，直径约为3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，面部痛温触觉正常，双侧咀嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张口下颌无偏斜，双角膜反射灵敏，下颌反射未引出，右侧鼻唇沟变浅，双耳听力正常，双软腭上举对称，双眼闭合有力，双侧额纹对称，腭垂居中，咽反射正常，双侧胸锁乳突肌、斜方肌饱满，转头、耸肩有力，伸舌右偏，无舌肌萎缩及纤颤；四肢肌肉无萎缩，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅳ-级，左侧肢体肌力正常，无不自主运动，共济运动正常，感觉检查未见异常，腹壁反射正常，BCR（L:++,R:++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），Babinski征（L：﹣R:+）。颈软，无抵抗，Kernig、Brudzinski征均阴性；
NIHSS评分：5分(语言1分、
面舌瘫2分，右上下肢肌力各1分)。
急诊心电图（-09-：26）
急诊化验（-09-：31）
影像学（-09-：35）
CBF
Rol9Av=4.
Rol10Av=13.10
CBF患侧/健侧=0.37
CBV
Rol7Av=1.
Rol8Av=1.
MTT
Rol3Av=6.
Rol4Av=3.
MTT患侧/健侧=1.99
TTP
Rol5Av=14.24
Rol6Av=6.
多模CT:左侧内囊后肢、左侧壳核可见TTP、MTT延长，CBF减低，CBV未见明显异常。CTA：右侧颈内动脉近端局限性狭窄，双侧椎动脉及基底动脉明显狭窄，右侧锁骨下动脉梭形膨大。
诊断
脑梗死急性期（左侧基底节区）
右侧颈内动脉近端局限性狭窄
双侧椎动脉及基底动脉狭窄
TOAST分型：小动脉闭塞型？
高血压病2级很高危
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死支架术后
右侧锁骨下动脉瘤？
治疗
1、脑血管科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，吸氧，监测血压、血糖。
2、急诊检查血常规、血生化未见明显异常。结合多模CT，向家属交代患者目前有静脉溶栓指征，反复向家属交代溶栓受益及风险，家属同意静脉溶栓治疗，（10：05）立即给予尿激酶万u溶于生理盐水ml静脉溶栓治疗。DNT：45分钟；时间窗：6小时5分钟。
3、清除自由基，保护脑神经元：依达拉奉。
4、营养神经，保护神经元：奥拉西坦。
5、活血化瘀，改善心、脑供血：红花红色素。
6、降血脂，稳定斑块：阿托伐他汀。
7、向家属交代患者目前右侧颈内动脉狭窄，右侧锁骨下动脉有梭形膨大，建议进一步DSA检查，家属暂拒绝。
8、向家属交代患者病情不稳定，仍有反复加重可能，出现肢体瘫痪及言语不流利加重，甚至有大血管闭塞危及生命可能，
家属表示知情理解。
溶栓后1H-09-06
患者静脉溶栓后1小时，仍伴言语略欠流利，右侧肢体轻瘫，无粘膜出血。查体：Bp／83mmHg，心肺听诊无殊。专科情况：神志清楚，言语欠流利，双瞳孔等大、正圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，右侧轻度中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力Ⅴ-级，Babinski征（L：﹣R:+）。
NIHSS评分：2分。
溶栓24h后CT
患者静脉溶栓后24小时，患者病情稳定，无加重趋势。查体：Bp／86mmHg，心肺听诊无殊。专科情况：神志清楚，言语欠流利，双瞳孔等大、正圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，右侧轻度中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力Ⅴ-级，Babinski征（L：﹣R:+）。
NIHSS评分：2分。
复查头部CT未见出血，治疗上加用
拜阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗。
入院后辅助检查
预后-09-19
患者入院14天，病情较明显好转。查体：Bp／82mmHg，心肺听诊无殊。专科情况：神志清楚，言语略欠流利，双瞳孔等大、正圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，右侧轻度中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力Ⅴ级，Babinski征（L：﹣R:+）。
NIHSS评分：1分。
出院医嘱-09-19
1.阿司匹林mg一日一次口服。
2.氯吡格雷75mg一日一次口服，一周后停用。
3.阿托伐他汀20mg一日一次睡前口服。
4.福辛普利10mg一日一次口服。
5.比索洛尔5mg一日一次口服。
6.心脑宁胶囊3粒一日三次口服。
7.叶酸5mg一日三次口服；维生素B60.1一日一次口服
8.建议1，3，6，12个月，之后每半年脑血管
病筛查门诊复查。
根据各位专家的讨论结果及文献复习，最后小结一下：
病例回顾：
1、患者61岁，老年男性。因“发现右侧肢体活动不灵，言语不流利，逐渐加重5.5小时”入院。
2、既往史：心肌梗死支架术后3年；高血压病史3年。
3、查体：BP/77mmHg，内科查体（-）。专科查体：言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力Ⅳ-级，Babinski征（L：﹣R:+）。
4、头颅CT检查：双侧大脑半球可见多发点片状低密度灶。多模CT:左侧内囊后肢、左侧壳核可见TTP、MTT延长，CBF减低，CBV未见明显异常。CTA：右侧颈内动脉近端局限性狭窄，双侧椎动脉及基底动脉明显狭窄，右侧锁骨下动脉梭形膨大。
5、诊断脑梗死急性期明确，醒后卒中，超时间窗，静脉溶栓效果显著。
溶栓治疗是急性期脑卒中最直接、最有效的治疗方法。当前的溶栓治疗决策是以“时间窗”为主要参考指标。应当承认，“时间窗”是一个比较简便、易行的参考指标，适宜于在基层单位进行推广。但由于忽略了脑卒中患者的个体差异，这种以“时间窗”为参考指标进行“一刀切”的治疗决策显得过于单一。鉴于此，有学者提出“病理生理窗指导下的溶栓模式”，即通过灌注扫描成像确定梗死灶周围是否存在IP，从而作出是否溶栓的决策。这种全新的理念弥补了经典的“时间窗指导下的溶栓模式”的局限性。CTP法采用静脉内团注对比剂引起的脑组织密度变化反映局部血流情况，通过分析时间—密度曲线反映脑组织的灌注状态，从而显示出IP，指导个体化溶栓治疗，现已成为国内外研究的热点。Klotz等研究发现，患侧与健侧CBF比值为0.20是缺血脑组织存活的最低限值；CBF比值在0.20~0.35之间，溶栓治疗的效果明显。CBF比值0.2和0.66分别为中心梗死区和相对正常区，中间值为IP。CT灌注成像是用来识别AIS后缺血半暗带的另一种成像技术，通过对各循环参数的判定来识别缺血半暗带。CBV阈值所界定的梗死核心灶与MRIDWI的病灶体积吻合度很高，CT灌注上的缺血半暗带与梗死核心灶与MRIPWI上MTT病变有较好的匹配度。CT灌注技术与MRI比较，最明显的优势在于CTP容易普及与实现，此外还可以提供很多强有力的生理学数值，扫描后可产生CBF、CBV、TTP及MTT等图像。但是，在慢性动脉狭窄的供血区域，CT灌注不容易区分前向血流和侧支血流。CT灌注主要的缺点是缺少侧支循环评估的统一标准。CTP由于自身的优势（如不受患者体内是否有金属异物等条件限制），更适宜于对脑梗死患者的分类与筛选。此例患者既往心肌梗死支架术后3年，因体内有金属异物，不宜急诊行高场3.0T头MRI评估DWI与FLAIR匹不匹配。急诊CTP显示：患侧TTP为14.24s大于8s（TTP8s,提示血流速度减慢、血流动力学异常）；患侧MTT6.s大于6s（MTT6s提示灌注不足）,健侧MTT为3.s，患侧/健侧=1.99（MTT患侧/健侧1.63,应予治疗）；患侧CBFAv=13.10明显大于健侧Av=4.，且患侧/健侧=0.37（CBF患侧/健侧0.4，可准确诊断脑缺血区）。提示存在脑缺血区，脑组织未完全坏死。此例患者为超时间窗醒后卒中，经CTP评估后，给予尿激酶静脉溶栓后明显受益。提示我们病理生理窗指导下的溶栓模式的可行性。
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