孤立性眩晕（或孤立性前庭综合征）指仅有眩晕及前庭症状，没有长束征、脑干及其他神经系统症状，以孤立性前庭综合征为表现的脑卒中患者不但容易漏诊，而且1/6到1/3误诊为前庭周围性疾病。研究发现，1/4后循环梗死患者临床表现为孤立性前庭综合征，然而，发病24-48小时MRI-DWI检查的假阴性率高达20%。一项基于人群的队列研究发现，即使急诊诊断为良性眩晕的患者，出院后7天内发生卒中再住院的风险增加50倍。另一项人群登记研究表明，90%的孤立性后循环短暂性脑缺血发作在首诊时被误诊，这其中有一半表现为孤立性眩晕。总之，孤立性眩晕（孤立性前庭综合征）是与卒中的误诊有密切的联系的症侯群，需要临床医师和患者重视，及时寻找鉴别诊断的线索。
我们还是分享一个病例吧。
患者男性，61岁，农民，主诉：发作性眩晕4月，再发1小时。现病史：4月前（年5月21日）患者弯腰劳作时突然出现眩晕，伴视物旋转、恶心、全身汗出，无耳鸣、耳闷，无肢体麻木、活动不利等症状，持续约2-3分钟缓解，当时测血压/mmHg，未行诊疗。次日与人说话时眩晕再发，症状同前，医院，5月24日查头颅核磁提示丘脑和脑干新发脑梗死，住院治疗半月后眩晕症状仍有发作。3月前（6月18日）患者无明显诱因眩晕再发，伴视物旋转、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，眩晕发作时不敢睁眼，伴走路不稳，无耳鸣、耳闷等，无肢体活动不利等，持续约8分钟缓解，医院查头MRI：左侧侧脑室前角旁、左额叶及左侧枕叶急性期脑梗死，住院给予抗自由基、抗血小板聚集、改善循环等治疗，出院后仍有眩晕发作，医院住院治疗，行头颅磁敏感加权成像检查示双侧基底节区多发微出血，给以改善循环、抗焦虑等治疗，眩晕仍有发作。近1周来眩晕发作6次，发作时伴恶心，不敢睁眼，左耳耳闷、耳鸣，持续数分钟缓解。1小时前眩晕再发，遂至我完就诊，急诊以“眩晕原因待查：后循环缺血？”为诊断收入我科。病后意识清楚，精神正常，饮食、睡眠及大小便正常。既住史：高血压病史10余年，最高血压/mmHg，现服用苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙担片，血压控制可；6年前因下肢静脉曲张行手术治疗。
神经系统查体未见局灶定位体征。眩晕查体亦未见有意义阳性体征。
入院后辅助检查：血尿粪常规无异常，肝功能、肾功能、血脂、血糖、心肌酶、电解质、肿瘤标志物、抗中性粒细胞抗体、凝血功能等均正常；心电图、心脏彩超、腹部彩超等均未见有意义的异常。胸部正位片未见异常。
前庭功能检查（见图）：左侧椭圆囊和球囊功能低下，电测听双侧听力基本正常；高频脑干听性反应未见异常。
磁共振脑灌注成像（见图）：右侧小脑半球、左侧枕叶及脑干灌注异常。
总结患者病史特点如下：1.老年男性，既往有高血压病；2.急性起病，发作性眩晕，每次自发性发作，持续时间数分钟，不伴神经系统其它局灶性定位体征；3.头颅MRI-DWI可见后循环血管支配区域急性梗死灶；头颅MRA可见右侧椎动脉发育不良，左侧椎动脉V2段明显迂曲、V4段局限性狭窄，基底动脉延长迂曲（见图）；PWI可见右侧小脑及脑干灌注异常表现（MTT和TTP延长）；4.病史、影像学及前庭功能评价排除常见前庭周围性疾病。综上，临床诊断考虑：1.脑梗死（椎基底动脉系统，大动脉粥样硬化）；2.短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）；3.高血压病3级极高危分层。
讨论和临床启示：
合并血管危险因素的孤立性眩晕患者临床十分常见，通过DWI鉴别出急性脑梗死相对容易，值得注意的是发病24-48小时内DWI也有20%左右假阴性率。鉴别孤立性眩晕或前庭综合征是否短暂性脑缺血发作并非易事，需要详细的病史和合适辅助检查，部分患者需要随访观察。临床随访研究表明，眩晕患者4年卒中的风险增加3.01倍；合并3个以上血管危险因素孤立性眩晕患者1年发生卒中的风险增加4.9倍，2年增加7.7倍，4年增加14倍。最近研究表明，急性短暂性前庭综合征患者卒中发生率27%，这其中有12%MRI-DWI未见急性梗死的患者存在小脑低灌注改变，多数合并有椎动脉发育不良或局限性狭窄，这些患者随访PWI发现眩晕发作停止后低灌注改变随之改善。因此，床旁查体和常规磁共振检查对孤立性眩晕或急性短暂性前庭综合征患者诊断存在局限性，PWI有助于在不明原因的孤立性眩晕或急性短暂性前庭综合征患者中鉴别卒中的发生。
参考文献
1.SaberTehraniAS,KattahJC,KerberKA,etal.Diagnosingstrokeinacutedizzinessandvertigo:pitfallsandpearls.Stroke;49:-.
2.ChoiJH,ParkMG,ChoiSY,etal.Acutetransientvestibularsyndrome:prevalenceofstrokeandefficacyofbedsideevaluation.Stroke;48:-.
3.LeeCC,SuYC,HoHC,etal.Riskofstrokeinpatientshospitalizedforisolatedvertigo:afour-yearfollow-upstudy.Stroke;42:48-52.
脑壳文化/张道培赞赏
