10张表搞定非瓣膜病性房颤抗凝策略

房颤（AF）是临床上最常见的快速型心律失常之一，卒中是其最重要的并发症。房颤患者的卒中发病率是一般人群的5倍，随着人口老龄化进程加快，AF相关卒中患者逐年增加。本文归纳了最新的AF抗凝策略，主要以表格的形式呈现，方便记忆和应用。

AF患者抗凝策略非常繁杂，令人一时难以掌握，实际上只需要注意以下几个问题，就能轻松搞定。

1.卒中风险评估

目前比较经典的卒中风险评分系统包括CHADS2和CHA2DS2-VASc（见表1）。CHADS2评分系统最初于年由美国医学会推荐使用，距今将近20年的历史，为卒中风险评估提供了重要依据。但随后研究发现，当CHADS2=0分时，亚洲人群卒中年发生率仍有1.15%～4.47%，欧洲人群卒中年发病率＞1.5%，而此时CHA2DS2-VASc评分为0～3分。经证实，CHA2DS2-VASc评分在房颤患者卒中风险评估方面优于CHADS2评分，能够发现真正卒中低风险的患者。

年欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）联合推荐CHA2DS2-VASc评分系统，将65～74岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充CHADS2评分的不足。

表1CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统注：TIA：一过性脑缺血发作；血管疾病：包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块

CHADS2评分：0~1分为低危，2~3分为中危，4~6分为高危。

CHA2DS2-VASc评分：≥2分者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或不进行抗凝治疗均可；评分0分者不需抗凝治疗。

2.出血风险评估

部分AF患者（如高龄）既是卒中高危人群，又是出血高危人群。抗凝药物主要副作用是出血，因目前抗凝药物通常为全身抗凝，并不能只作用于血栓或栓塞处，所以即使是循证医学证据最多的抗凝药，出血也无法完全避免。因此在使用抗凝药物前必须充分权衡患者卒中和出血风险，选择合适的药物种类和剂量。

目前有多种出血风险的评分系统，如HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT和ABC-bleeding评分系统，但欧洲心律学会、欧洲心脏病学会、加拿大心血管学会、亚太心律学会均推荐使用HAS-BLED这一既简单又实用的评分系统（见表2）。HAS-BLED0～2分为低危，HAS-BLED≥3分为高危。

表2HAS-BLED评分系统

3.不同人群抗凝方案

目前针对AF患者的抗凝药物主要为口服抗凝剂（OAC），分为维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）两大类，前者代表药物为华法林，后者代表药物为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中达比加群为直接凝血酶抑制剂，后三种药物为Ⅹa因子抑制剂。NOAC的标准剂量为：达比加群mgBid，利伐沙班20mgQd，阿哌沙班5mgBid，或依度沙班60mgQd。AF患者选用抗凝药物的种类、剂量以及疗程需要根据具体情况而定，以下讲述部分AF患者抗凝方案。

（1）慢性肾脏病（CKD）

CKD分期通常通过eGFR评价，使用NOAC时通常根据Cockcroft-Gault法评价，并指导抗凝策略（见表3、表4）。

表3慢性肾脏病GFR和Cockcroft-Gault分期

表4CKD合并AF患者抗凝方案（美国指南）注：①华法林使用安全性和有效性存在争议；②阿哌沙班2.5mgbid剂量用于具有以下2个或以上条件者：血肌酐≥1.5mg/dL，年龄≥80岁，体重≤60kg；③达比加群75mgBid对于CrCl15～30mL/min患者可能安全，但未经前瞻性研究证实，其他一些国家使用mgBid

美国指南主要针对美国人群，而亚太指南主要针对亚洲人群。

表5CKD合并AF患者抗凝方案（亚太指南）注：①亚太指南未明确华法林推荐剂量，但对CKD4期的患者具有卒中预防作用；对于CKD5期的患者可能具有卒中预防作用；②阿哌沙班2.5mgBid剂量用于具有以下2个或以上条件者：血肌酐≥1.5mg/dL，年龄≥80岁，体重≤60kg；③达比加群mgBid推荐用于以下任一条件者：年龄＞75岁，出血高危（HAS-BLED≥3），使用相互作用的药物（如维拉帕米）；④依度沙班30mgQd推荐用于具有以下任何一个条件者：eGFR30-50mL/min，体重≤60kg，使用维拉帕米或奎尼丁

（2）冠心病

对于择期PCI和ACS患者通常需要使用一种或两种抗血小板药物，如果患者同时合并AF则需再联合一种抗凝药物，目前推荐两联方案（氯吡格雷75mgQd+一种OAC）和三联方案（阿司匹林75～mgQd+氯吡格雷75mgQd+一种OAC），两种方案需根据患者具体情况联合使用。不推荐使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，因其与OAC合用存在较高出血风险。也不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗之一，因其与NOAC合用出血风险未知。目前指南推荐1-6-12方案（表6）：

表61-6-12方案注：低出血风险：HAS-BLED0-2分；高出血风险：HAS-BLED≥3分

（3）缺血性卒中/TIA

研究发现缺血性卒中/TIA合并AF患者使用NOAC优于VKA（见表7）。

表7缺血性卒中/TIA严重程度及NOAC启动时机注：高栓塞（如CHA2DS2-VASc≥6分）合并低颅内出血（ICH）风险者4-8周后可启动NOAC，低栓塞合并高颅内出血（ICH）风险者不予NOAC。缺血性卒中/TIA严重程度分级根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价。

（4）围手术期（见表8）

表8围手术期合并AF患者抗凝方案

（5）电复律或药物复律（见表9）

表9AF患者电复律或药物复律抗凝方案注：房扑抗凝方案同AF；TEE：经食管超声心动图

（6）消融围手术期（见表10）

表10AF患者消融围手术期抗凝方案

（7）瓣膜病

对于中、重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换合并AF患者，VKA仍然是卒中预防的唯一药物。

AF抗凝策略虽然复杂，但逻辑性很强，只要我们临床医师根据指南推荐的风险评估系统及相应抗凝方案多加练习，会逐步实现对此类患者的精准治疗。