第4章脑小血管病病理学
脑小血管病(CSVD)指脑的小的穿支动脉和小动脉(直径40-um)、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。脑小血管只有内皮和少量平滑肌，几乎没有外层。CSVD的病理生理改变主要有血管壁增厚、血脑屏障损伤、脑灌注下降、脑血管储备能力受损、脑水肿缺血、轴索损伤、神经胶质增生等。
脑小血管病变的病理改变主要形式包括：小动脉硬化、脂质透明样变性、纤维素样坏死、淀粉样变性、血管周围间隙扩大、微小动脉瘤、血脑屏障(BBB)破坏、血管炎等。
CSVD病理学主要包括两部分：①血管的病理改变；②脑组织的病理改变。
血管的病理改变：
1.小动脉硬化：最常见的病理改变包括微粥样硬化斑、微粥瘤(microatheroma)、脂质玻璃样变性(lipohyalinosis)、纤维素样坏死(fibrinoidnecrosis)和Charcot-Bouchard动脉瘤（图1）。
微粥样硬化斑块：可见于直径-μm的脑小动脉。
微粥瘤：常见于慢性长期高血压病状态。在穿支动脉从载体动脉发出后的整个行程中，微粥瘤通常位于穿支动脉的开口或第一半行程，常常是载体动脉粥样斑块的延续。这些穿支动脉闭塞可引起较大的腔隙性脑梗死灶，是有症状性腔隙性脑梗死的最常见原因。微粥瘤的组织病理学改变有血管内皮下成纤维细胞和泡沫细胞增殖，胆固醇结晶沉积等。
脂质玻璃样变性：通常累及直径μm以下的血管，穿支动脉呈节段性发生脂质玻璃样变性，是无症状腔隙性脑梗死的最常见原因，缺血病灶在脑实质中呈岛样。血管组织病理学改变为血管中层平滑肌细胞丢失、玻璃样物质沉积，血管内外膜纤维化、玻璃样变性、血管壁增厚和血管腔变窄。脂质玻璃样变性常见于长期慢性非恶性高血压状态，被认为是介于微粥瘤与纤维素坏死的中间状态。
纤维素样坏死：见于大脑的微动脉和毛细血管，组织病理学改变为血管壁结缔组织变性坏死，嗜酸性细小颗粒或均质样物质沉积于血管壁。常发生于突然急剧的血压升高，如高血压脑病或子痫。其机制为突然急剧血压升高，血管自动调节能力障碍，血管壁不能收缩，呈节段性过度扩张，导致血管坏死，红细胞、血浆和蛋白等渗入血管壁内。
Charcot-Bouchard微动脉瘤：动脉壁脂质玻璃样变性，纤维素样坏死变性，动脉夹层等，均可导致血管延长扩张，壁变薄，血管易于破裂出血，也可发生腔隙性脑梗死。
图1:小动脉硬化的病理特征。A：脂质玻璃样变性：血管壁均质样脂质物质沉积，平滑肌细胞丢失，血管外膜纤维化（磷钨酸苏木精染色，×）；B：微动脉瘤：动脉壁纤维素样坏死，破坏变薄突出（磷钨酸苏木精染色，×25）；C：微粥瘤：血管内膜下胆固醇结晶聚集，细胞增殖（苏木精-伊红染色，×20）；D：纤维素坏死：血管壁结缔组织变性坏死，嗜酸性均质样物质沉积，血管壁可见含铁血黄素颗粒（苏木精-伊红染色，×20）
2.脑深部白质微血管迂曲、毛细血管密度减少（图2）。在中老年人群中，供应深部白质的微动脉明显迂曲；随着年龄增加，迂曲的程度也越来越重。微动脉迂曲会增加血管长度和血管流动的阻力，影响脑白质的血液灌注；血管方向改变可能使得动脉搏动减弱，血液运行动力丧失，从而妨碍组织间液的循环流动。对脑白质疏松的研究证实，病变区域以及正常外表的白质区域毛细血管密度显著减少，血流量减少。
图2深部白质的微血管迂曲。A：脑白质内可见两根迂曲的微动脉（碱性磷酸酶染色，×）；B：数根穿支动脉自进入白质区开始迂曲（碱性磷酸酶染色，×20）
3.脑淀粉样血管病（CAA）：CAA病变部位主要在大脑半球和枕叶、颞叶皮层和软脑膜的中小动脉和毛细血管壁上，多数呈局限性、小片状和对称分布，少数可遍及整个大脑皮层，顶叶和额叶也可轻度受损，个别以额叶病变最明显。大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。大体标本脑体积缩小，皮层萎缩，脑重量减轻。镜检所见淀粉样沉积物大部分由纤维成分组成，呈β状皱纸样及刚果红染色强阳性，偏振光镜下呈双抑射现象。少数淀粉样物质沉积由球蛋白、淀粉部分组成，也可含其他蛋白。淀粉样物多沉积于动脉壁的中层和外膜中，特别在邻近外膜的外表面最明显，严重时中层弹力层完全被淀粉样所取代，以致中层薄弱，血管扩张，微动脉瘤形成或破裂引起出血。内膜可见洋葱样增生或玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增多和弹力层增厚。少数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样物沉积。
图3脑淀粉样血管病。刚果红染色，红色斑点为淀粉样蛋白在血管壁沉积。
4.其他：CADASIL或其他单基因遗传性CSVD、炎性血管病、线粒体脑肌病和Fabry病等其他特殊CSVD则各有其不同的病理特点。
脑组织的病理改变：
小动脉管壁病变致管腔狭窄、闭塞，管壁薄弱，血管迂曲、细线样改变，血管密度减低等最终导致腔隙性脑梗死、WML、CMBs或血管周围间隙扩大。
1.腔隙：常为多个病灶（2~5个），主要分布在豆状核、丘脑、额叶脑白质、脑桥、基底节、内囊和尾状核。腔隙呈不规则圆形、卵圆形或狭长形，直径在0.2~20mm，多为3~4mm。病灶常位于脑深部核团（壳核约37%、丘脑14%、尾状核10%），脑桥（6%）和内囊后肢（10%），内囊前肢和小脑较少发生。大体标本可见腔隙为含液体小腔洞样软化灶；镜下可见腔内有纤细的结缔组织小梁、吞噬细胞和微血管瘤，病变血管可见透明变性(hyalinosis)、玻璃样脂肪变(hyalinefatlychange)、玻璃样小动脉坏死(hyalinearterionecrosis)、血管壁坏死(angionecrosis)和小动脉硬化(arteriolaratheroselerosis)等。
2.WML：肉眼观为局灶或融合成片的轻微脱色或软化。显微镜下，病变区域存在多种类型改变：(1)灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，常常冲脑室旁向皮质延伸，U形纤维常不受累；(2)多灶性脑白质微梗死，微梗死平均直径0.2~2.9mm，镜下微灶性组织细胞数量减少或呈腔状，细胞坏死，胶质细胞增生。
3.CMBs：依病变的新旧，血管周围可见新鲜红细胞，或含铁血黄素颗粒沉积，或为吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。高血压相关者只要见于低节、丘脑、脑干和小脑，而CAA相关者主要位于皮质软脑膜、皮质及灰白质交界处，多在脑叶。
4.血管周围间隙扩大：常与腔隙和WML合并存在，是CSVD的病理特征之一。
脑小血管病病理分型：
欧洲学者把脑小血管病病理分为以下6个亚型：
Ⅰ型：小动脉硬化，表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉粥样硬化、微动脉瘤、小动脉节段性结构紊乱或解体；
Ⅱ型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）；
Ⅲ型：遗传性小血管病，如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry、遗传性脑视网膜小血管病；
Ⅳ型：炎症或免疫介导小血管病，如Wegener肉芽肿、风湿病、血管炎；
Ⅴ型：静脉胶原病，引起小静脉增厚、闭塞；
Ⅵ型：其他小血管病，如放射后小血管病。
(蔡志友)
参考文献
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