脑血管病分级诊疗服务技术方案
脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，目前已成为我国居民第一位死亡原因和成人致残原因，给社会、患者及其家庭带来沉重负担。脑血管病是可以预防和控制的疾病。对脑血管病采取预防为主、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理，可明显降低脑血管病风险，改善患者的生存质量，降低疾病负担。
本方案所称脑血管病包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、自发性脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内静脉系统血栓形成。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的脑血管病患者。
一、我国脑血管病的现状
（一）患病率。现有流行病学统计，年我国居民脑血管病患病率约为.5/10万人，据此推算我国现有脑血管病患者约万。
（二）发病率。不完全统计，我国脑血管病发病率约为/10万人，每年新发脑血管病患者约万人。
（三）死亡率。不完全统计，年我国脑血管病死亡率约为.9-.8/10万人，致残率约为.5伤残调整寿命年/10万人（伤残调整寿命年，Disability-AdjustedLifeYears,DALYs）。
二、脑血管病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范诊疗，加强院前急救转运、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理的分级诊疗，发挥中医药在脑血管病防治及康复方面的作用，降低脑血管病复发率、致残率及死亡率。
（二）分级诊疗服务流程（如下图）。
（三）分级诊疗服务模式。
1.医院。主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。收治脑血管疾病急性期患者，下级医疗机构转诊患者，为患者提供相应诊疗服务，开展疾病早期康复，制定脑血管病二级预防方案。
2.医院。医院转诊的脑血管病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规范的二级预防，早期检查诊断，实施一般性诊断和治疗性干预，维持患者生命体征和基本监护，早期和持续康复治疗等。对超出自身诊疗服务能力的患者转诊至上级医疗机构。
3.慢性病医疗机构。根据自身的功能定位和能力水平，主要为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供治疗、康复、护理服务。基层医疗卫生机构开展公众教育，普及脑血管病症状识别、正确呼救急救系统、知晓脑血管病危险因素等知识；开展脑血管病患者筛查和管理，高危人群管理；开展脑血管病二级预防，包括血压、血糖、血脂等监测，药物依从性、治疗效果和不良反应的监测。医院主要开展脑血管疾病患者康复治疗。护理院为脑血管病患者提供护理服务。
（四）双向转诊标准。
1.医院的标准。
（1）社区初诊或在社区管理的脑血管病患者，突发以下疑似脑血管病急性症状，应当及时转诊：
①一侧肢体无力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木；
②一侧面部麻木或口角歪斜；
③说话不清或理解语言困难；
④双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力模糊或丧失；
⑤眩晕伴呕吐；
⑥既往少见的严重头痛、呕吐；
⑦意识障碍或抽搐；
⑧全面认知障碍，比如记忆力下降或丧失;
⑨其他突然加重的情况。
（2）社区管理的脑血管病患者，出现以下情况之一，应当转诊至上级医疗机构进一步治疗：
①出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；
②患者服用相关二级预防药物后仍出现血压、血糖、血脂等危险因素且难以控制，临床处理有困难；
③患者服用相关二级预防药物后出现不能解释或难以处理的不良反应。
（3）脑血管病患者如有以下情况之一，可以转诊：
①患者有中医药治疗需求，基层医疗卫生机构不能提供者；
②经中医药治疗24小时后症状、体征未改善或症状加重者。
2.下转至慢性病医疗机构的标准。
（1）下转至基层医疗卫生机构。患者诊断明确，治疗方案确定，病情稳定，不伴有需要继续治疗的并发症或合并症，需要进行长期二级预防管理。日常生活基本自理，存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可行社区或居家持续康复。
（2）下转至医院、护理院。病情稳定的恢复期患者，存在较严重的功能障碍，需要持续住院康复、护理的患者。
（3）经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
三、脑血管病患者的筛查、诊断和评估
（一）脑血管病筛查。
1.定期筛查：建议成人定期监测血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素。有心脑血管疾病和糖尿病家族史、体重指数为超重、高血压前期、糖耐量异常患者，可适当增加定期筛查的次数。完善卒中风险评估，对高于平均风险的人群，可适当增加定期筛查的次数。科学做好卒中一级预防。
2.机会性筛查：在日常诊疗过程中或健康体检、单位医务室发现脑血管病危险人群。特别是因高血压、糖尿病、心血管病和周围血管病等其他血管疾病就诊的患者，应进行机会性筛查，以发现脑血管病的早期病变。
3.重点人群筛查。
（1）一般重点人群：包括无症状性脑动脉狭窄筛查、脑小血管病和血管性轻度认知障碍的筛查。推荐对≥55岁且合并心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和心血管病）的患者中进行颈动脉狭窄相关筛查，但不推荐对一般人群行无症状性颈动脉狭窄筛查。推荐对老年、高血压病、认知功能减低和步态异常等高危人群进行脑小血管病相关筛查。
（2）特殊重点人群：非致残性高危缺血性脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作、轻型卒中和迅速缓解卒中）的筛查。非致残性高危缺血性脑血管事件属于急症，需立即转诊至有医院，及时完成病情评估，给予积极治疗。
4.急性脑血管病初筛：急性脑血管病诊疗应在具备相应救治医院进行，疑似急性脑血管病初筛流程图如下。
5.对于脑血管病高危人群进行中医体质辨识和初步辨证。
（二）脑血管病急性期评估。
1.病史采集。
（1）病史：重点询问症状出现的时间，若患者于睡眠中起病，应以患者表现正常的最后时间作为起病时间。同时询问神经症状发生及进展特征。
（2）既往史：了解有无高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、脑血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暂停征等病史。
（3）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），女性妊娠史，体力活动，用药史，身高和体重。
（4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。(2)美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)评价脑血管病患者意识程度的格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow 3.实验室检查。
（1）常规检查项目：快速血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌缺血标志物、血脂、糖化血红蛋白、餐后血糖、血同型半胱氨酸，氧饱和度等。
（２）必要时检查：毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)、D二聚体、肿瘤标志物、免疫学检查、易栓症等。
4.靶器官功能损害评估。根据患者病情选择以下检查项目。
（1）脑病变与血管病变评估。
①脑病变检查：平扫CT、多模式CT、标准MRI（T1WI,T2WI,FLAIR,DWI）、多模式MRI（灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI））。
②血管病变检查：包括颈动脉血管超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA，MRV）、CT血管造影（CTA，CTV）和数字减影血管造影（DSA）等。
③侧支循环代偿及脑血流储备评估。
（2）心脏功能评估。
①心脏节律：12导联心电图、24小时动态心电图监测（HOLTER）或更长时相心电监测。
②心脏结构：经胸超声心动图、经食道超声心动图、TCD发泡试验。
③血压监测：常规血压监测和24小时血压动态监测。
（3）外周血管评估。
①肾脏血管：肾动脉超声或造影。
②下肢血管：下肢血管超声。
（4）其他。胸片或胸CT、脑电图（怀疑痫性发作时）。
5.发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。
（三）脑血管病诊断。
1.急性缺血性卒中(急性脑梗死)诊断标准：
（1）急性起病；
（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；
（3）症状或体征持续时间不限（影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（缺乏影像学责任病灶时）；
（4）排除非血管性病因；
（5）脑CT／MRI排除脑出血。
2.短暂性脑缺血发作诊断标准：
（1）传统诊断标准：由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，临床症状持续时间不超过24小时，不遗留神经功能障碍。
（2）最新诊断标准：由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
3.自发性脑内出血诊断标准：
（1）急性起病；
（2）局灶神经功能缺损症状，少数为全面神经功能缺损，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；
（3）头颅CT或MRI显示出血灶；
（4）排除非血管性脑部病因。
4.蛛网膜下腔出血诊断标准：
（1）突然出现，迅速达到最剧烈程度的持续性、电击样头痛；
（2）可伴有下列一个或多个症状、体征：恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（包括脑神经麻痹）；
（3）CT可见沿着脑沟、裂、池分布的出血征象，脑脊液检查呈均一血性。
5.颅内静脉系统血栓形成：
（1）临床表现：临床表现复杂多样，主要取决于血栓的性质、大小及部位等。可出现急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、眼球突出和活动受限、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍，可伴或不伴发热。
（2）检查检验：D-二聚体可升高，脑脊液可存在异常，易栓症筛查可异常；
（3）影像学检查：
①CT检查：平扫时可看到的束带征、高密度三角征；增强扫描可见到空三角征（Delta征）。间接征象包括脑室变小、脑白质低密度、静脉性脑梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死）、条索状高密度影等。
②MR平扫时可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害。
③CTV、MRV、DSA直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围和程度。
（四）脑血管病的中医诊断。根据意识障碍的有无进行“中经络”、“中脏腑”的病类诊断。根据病程分为急性期、恢复期及后遗症期。依据国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》、《中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案》，《出血性中风（脑出血）中医诊疗方案》，辨析脑血管病基本病机、证候要素等，进行中医辨证、病证结合诊断。
四、脑血管病急性期患者的治疗
脑血管病急性期患者可直接至二级以上医疗机构就诊。
（一）急性缺血性卒中。
1.一般治疗。
（1）尽早、尽可能收入卒中单元进行治疗。
（2）密切监测患者生命体征，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压、血糖和体温调控；营养支持。
2.特异性治疗。
（1）再灌注治疗。
①静脉溶栓治疗：根据适应证和禁忌证要求，患者发病4.5小时内，可给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)治疗；发病6小时内，可给予尿激酶静脉溶栓治疗。
②血管内介入治疗：发病6小时内，急性前循环大血管闭塞性卒中患者，有取栓指征时应尽快实施。发病4.5小时内可在足量静脉溶栓基础上实施。
（2）抗血小板药物治疗。无禁忌证的患者，应在发病后尽早给予抗血小板药物治疗。急性非心源性小卒中（NIHSS≤3分）患者发病24小时内，需给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。
（3）中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》合理处方用药，并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。
（4）其他治疗：根据患者病情，给予抗凝、降纤、扩容、其他改善脑血循环药物、神经保护和中医中药治疗。
3.急性期并发症的处理。常见并发症包括脑水肿、颅内压增高、梗死后出血、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、消化道出血等，需进行对症处理。
（二）短暂性脑缺血发作。
1.风险评估及干预时机。
对怀疑短暂性脑缺血发作患者应早期行ABCD2评分（见下表1），预测其卒中发生风险，并尽早进行全面检查与评估，判断导致短暂性脑缺血发作的病因和可能的发病机制。
对新发短暂性脑缺血发作须按急症处理，如果患者在症状发作72小时内出现以下情况之一者，医院诊治：（1）ABCD2评分≥4分；（2）ABCD2评分0-3分，但不能保证2天内能在门诊完成系统检查的患者；（3）ABCD2评分0-3分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。
2.急性期治疗。
（1）药物治疗。
①抗血小板治疗：对于非心源性短暂性脑缺血发作患者，首选抗血小板药物治疗。发病24小时内，具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性短暂性脑缺血发作患者，需给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。应当根据患者危险因素、耐受性、治疗费用等制订个体化抗血小板药物治疗方案。
②抗凝治疗：心源性短暂性脑缺血发作患者，应首选抗凝治疗，包括口服华法林和新型口服抗凝剂。根据患者个体化因素确定药物治疗方案。
③中医辨证论治及中医特色疗法：参照国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》合理处方用药，并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。
④二级预防：参照脑血管病二级预防。
（三）自发性脑内出血。
1.内科治疗。
（1）一般治疗。发病后最初数天，患者病情往往不稳定，应常规给予持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护（包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测）。
（2）控制血压。降压目标值通常为／90mmHg。急性脑出血患者，收缩压mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；收缩压mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。
（3）控制血糖。监测血糖，将血糖控制在正常水平。
（4）药物治疗。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。
（5）针对病因治疗。
（6）并发症治疗。主要包括颅内压增高的管理、癫痫发作、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治。
2.外科治疗。
（1）脑实质出血。对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，应根据患者病情个体化选择外科手术或微创手术治疗，不推荐无选择地使用外科或微创手术。
（2）脑室出血。目前缺乏手术治疗脑室内出血的循证医学证据。
（3）脑积水。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流术，以缓解颅内压增高。
3.中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的《出血性中风（出血）中医诊疗方案》合理处方用药，并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。
（四）蛛网膜下腔出血。
1.一般治疗。
（1）推荐将患者收入重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅。避免患者用力及情绪波动，保持大便通畅。
（2）降低颅内压：主要使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等。
（3）对症支持治疗：维持水电解质平衡，给予富含蔬菜的饮食，加强护理，预防尿路感染和吸入性肺炎。
2.防治并发症。
（1）预防再出血：绝对卧床休息，控制血压，处理动脉瘤。
（2）防治血管痉挛：所有患者均应口服尼莫地平；保持等容和正常循环血容量；在血管造影尚未出现血管痉挛之前，不预防性使用高血容量或球囊血管成形术。
（3）脑积水的处理：症状性脑积水急性期应采用脑脊液分流的处理方式；慢性症状性脑积水应采用永久性脑脊液分流治疗。
（4）癫痫的防治：脑出血后，可立即预防性使用抗癫痫药物，不推荐常规、长期使用抗癫痫药物。若患者曾有癫痫发作、脑内血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤等，可长期使用抗癫痫药物。
（5）低钠血症和低血容量的处理：部分患者需监测中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡状况，评估血容量情况。避免使用大量低渗液体和血容量降低。
3.中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的《出血性中风（出血）中医诊疗方案》合理处方用药，并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。
（五）颅内静脉系统血栓形成。
1.一般治疗。
（1）推荐将患者收入卒中单元或重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅。避免患者用力及情绪波动，保持大便通畅。
（2）降低颅内压：主要使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等。
（3）保护视神经：伴有进展性视力降低的严重颅内高压患者应紧急处理，必要时手术治疗。
（4）抗癫痫治疗：首次癫痫发作伴有脑实质损害时，应尽早使用抗癫痫药物控制癫痫发作，不建议常规预防性使用抗癫痫药物。
（5）对症支持治疗：维持水电解质平衡，给予富含蔬菜的饮食，加强护理，预防尿路感染和吸入性肺炎。
2.病因治疗。积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，彻底清除感染源。
3.抗凝和溶栓治疗。
（1）对于无抗凝禁忌的CVST患者应尽早进行抗凝治疗。并发少量颅内出血和颅内压增高的CVST患者，并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。
（2）急性期后应继续口服抗凝药物，控制INR值2～3之间，根据患者血栓形成倾向和复发风险确定疗程。
（3）经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，在医院，可在监护条件下慎重实施局部溶栓治疗。
（六）脑血管病的中医药治疗。
在急性期尽早进行中医药干预,在围手术期联合中医药治疗，或在患者不能耐受西药副作用时，或手术及介入治疗出现合并症/并发症时，或规范化西医治疗后肢体瘫痪、麻木、言语障碍、吞咽障碍、认知功能等改善不明显者，联合中医药治疗，参照国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》、《中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案》，《出血性中风（脑出血）中医诊疗方案》，合理处方（中药、中成药、中药注射剂等），并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。
五、脑血管病二级预防
脑血管病患者常伴发多种危险因素，应尽早启动二级预防。由患者就诊的二级以上医疗机构确定二级预防方案。二级预防措施包括：
（一）抗血小板治疗。发病24小时内，脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分）患者，应尽早抗血小板治疗。使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，并严密观察出血风险。21天后，单用阿司匹林或氯吡格雷，作为缺血性脑卒中二级预防一线用药。
（二）给予他汀类药物治疗。
（三）积极控制可预防的危险因素，降低脑血管病发生率或复发机率。
（四）健康生活方式，戒烟限酒。
（五）控制合并症。合并高血压进行降压治疗；合并糖尿病进行降血糖治疗；合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并房颤患者进行抗凝治疗。
（六）根据中医体质辨识、证候分型及合并症等，合理选择中药及针灸、推拿等非药物疗法进行一、二级预防。
六、脑血管病康复
（一）康复治疗原则。条件允许时，应尽早开展适宜、安全的康复治疗，实施适度的强化康复治疗措施，逐步、合理的增加幅度。建议为脑血管病患者提供多学科综合康复治疗，医院、社区及家庭三级康复治疗措施并做好衔接，使患者获得接续性诊疗服务。发挥中医药在康复治疗中的重要作用。
（二）康复治疗。分为三级康复。早期康复包括一级康复，长期康复包括二级和三级康复。
1.一级康复。尽早启动“一级康复”，医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。脑血管病急性期后，在病情稳定的情况下，患者应尽早开始坐、站、走等活动。卧床患者者在病情允许时，应注意良姿位体位。应重视语言、运动和心理等康复训练，以实现尽量恢复日常生活自理能力的目的。
2.二级康复。指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗。患者病情稳定后，医院医院康复病房或康复中心进行康复治疗，主要针对运动功能障碍、感觉障碍、认知和情绪障碍、语言和交流障碍、吞咽障碍、尿便障碍、关节挛缩等继发障碍进行康复治疗，提高患者日常生活能力和生活质量。根据病情可使用矫形器等其他康复措施。
3.三级康复。指患者在社区或居家的继续康复治疗。患者病情稳定后，可转至社区或居家，继续康复治疗。
（三）传统康复。根据疾病分期和病情，进行脏腑、经络等辨证，将针灸、推拿等传统康复技术和现代康复训练、治疗等相结合，进行一级、二级、三级康复训练及治疗。
七、脑血管病患者的管理
（一）健康管理。
1.健康体检。对于重点人群每年常规体检一次，检查血脂、空腹血糖、血常规、肾功能、电解质、尿常规、心电图等项目。
2.行为干预。
（1）合理膳食。控制脂肪摄入，控制食盐及含盐量高的食物摄入。
（2）适量运动，控制体重。
（3）戒烟限酒。
（4）保持心理平衡。
3.强化培训。对接受管理的重点人群开展脑血管病防治知识及技能培训。
4.中医健康管理
（1）体质辨识与干预。
（2）辨证施膳。根据中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导。
（3）情志调理。为患者辨证选择不同的音乐和恰当的娱乐方式等，调畅情志，愉悦心情。
（4）运动调养。指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等运动。
（二）患者自我管理。
1.患者自我管理小组：由脑血管病患者组成自我管理小组，交流经验。在专业人员的指导下，认识脑血管病的危害，知晓脑血管病常见症状和防治知识，学习如何调整饮食、戒烟限酒、适当运动、保持心情愉快等保健知识，增强防治脑血管病的主动性及药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高健康管理效果。
2.自我管理小组管理要求：
（1）知晓脑血管病。
（2）知识脑血管病防治措施。
（3）知晓药物的治疗作用及副反应。
（4）知晓中医药防治脑血管知识。
（5）患者就医依从性和医嘱执行。
（6）执行干预行为。
附 冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
一、建立患者分级诊疗健康档案
根据冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）和脑血管疾病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，医院诊疗情况，制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。为病情稳定的患者提供服务。
签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据医院层级→联系医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者医院。
（二）医院服务流程。为病情危重的冠心病、脑血管疾病患者提供服务。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给予患者积极治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
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