朗格汉斯细胞组织细胞增多症(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)是一类罕见的、原因不明的、以组织细胞浸润为特征的疾病，可以累及多个器官系统。多见于婴幼儿或青少年，成人少见。肺LCH可原发于肺脏，也可是全身性系统性病变的一部分，以青年人居多。该病的命名较为混乱，年国际组织细胞协会对LCH的临床分类达成一致意见，将LCH分为单一器官受累、单一系统多部位受累和多系统受累病变型[1,2]。主要发生于成年人的以肺部为唯一受累器官的肺LCH，与全身系统受累型肺部受累的LCH的病程及预后不同，可能代表两种不同的疾病过程。目前认为，肺LCH是一种少见的与吸烟相关的弥漫性肺实质疾病，肺活检资料表明肺LCH约占肺间质病的5%，该病无明确的基因易感因素，也无职业和地理位置的差异，但与吸烟密切相关[3]，统计数据显示约90%以上的病例有吸烟史。现报道本院收治的2例肺LCH病例如下。
2例患者均为我院病理科根据LCH的诊断标准：光镜下可见朗格汉斯细胞增多的组织学特点，免疫组织化学CD1α、S及CD68阳性确诊的肺LCH患者。
例1
男，43岁。因体检时发现肺内多发结节2d，于年5月8日入院。既往有慢性支气管炎及糖尿病(2型)病史。吸烟30余年，吸烟指数为30包年。体检：体温36℃，血压/70mmHg(1mmHg＝0.kPa)，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿，无杵状指。患者入院前胸部高分辨率CT表现为双肺弥漫性分布多个小的高密度结节灶，大者直径约10mm(图1，图2)，印象：双肺多发结节灶，转移瘤？胸部CT肋骨重建提示左侧第二肋骨有骨质破坏(图3)。实验室检查：血常规、尿常规及大便常规均正常。ESR为23mm/1h，C反应蛋白为18.2mg/L，结核抗体阴性，生化全套正常，D－二聚体正常。血肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21－1)、甲胎蛋白(AFP)、前列腺特异抗原(PSA)、糖类抗原(CA)、糖类抗原(CA)、糖类抗原(CA)及免疫球蛋白均正常，抗核抗体谱(ANA谱)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)均阴性。辅助检查：腹部超声双肾、输尿管及前列腺未见异常，肝胆胰脾未见异常；心脏彩色超声提示左心室舒张功能减低。胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。脑核磁共振平扫示脑缺血灶。入院后支气管镜检查未见异常。BALF中抗酸杆菌阴性，BALF找病理细胞阴性。骨发射型计算机断层扫描(ECT)未见明显转移病灶，左侧第二肋骨病变，性质待定。肺功能检查：FEV1占预计值%为%，FVC占预计值的百分比为94%，FEV1/FVC为88，肺总量占预计值的百分比为%，一氧化碳弥散量(DLCO)占预计值的百分比为95%。抗炎治疗后复查胸部CT与入院前对比无任何变化，最终选择胸腔镜开胸肺活检，术后病理示左肺肉芽肿性炎，内见大量组织细胞及中性粒细胞，并见微脓肿形成。免疫组织化学染色：CD1α及CD68阳性，CK、EMA及抗酸染色阴性。诊断：肺LCH(图4)。治疗上除建议患者戒烟外，未给予任何处理，同时门诊随诊。
图1，2例1入院前胸部CT示双肺多发高密度结节灶，最大直径约10mm
图3胸部CT肋骨重建左侧第二肋骨骨质破坏
图4例1病理结果见左肺肉芽肿性炎，内见大量组织细胞、中性粒细胞，并见微脓肿形成，免疫组化：CK(－)EMA(－)CD68(＋)抗酸染色(－)HE 高倍放大
图5，6例2复查胸部CT示双肺多发条斑片状、结节状高密度影
图7例2病理见肺组织内淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，部分间质纤维组织增多，内见团块状分布的组织细胞，胞质宽大，核圆形或肾形，可见核沟 HE 低倍放大
图8，9例1出院8个月后门诊复查胸部CT多发高密度结节灶完全消失
例2
男，44岁。咳嗽、痰中带血近1个月，医院胸部CT示双肺多发斑片状阴影(图5，图6)，考虑肺炎，给予哌拉西林－他唑巴坦钠联合左氧氟沙星治疗9d，复查胸部CT，病变无任何改变，于年1月17日入住本院。既往有肥厚性心肌病史，吸烟指数为15包年，饮酒20余年，平均5两/d。体检：体温36.5℃，血压/70mmHg，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖部可闻及4/6级收缩期病理性杂音，心律齐，腹软，双下肢不肿，无杵状指。入院后复查胸部高分辨率CT示双肺多发条片状、结节状高密度灶，心影增宽，心包少量积液(图5，图6)。实验室检查：血常规、尿常规及大便常规均正常。ESR为68mm/1h，C反应蛋白为91.3mg/L，结核抗体阴性，生化全套提示谷丙转氨酶(ALT)U/L，谷草转氨酶(AST)71U/L，D－二聚体正常。血肿瘤标志物CEA、NSE、CYFRA21－1、AFP、PSA、CA、CA、CA及免疫球蛋白未见异常，抗核抗体谱(ANA谱)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)均阴性。辅助检查：腹部超声示双肾、输尿管及前列腺未见异常，脂肪肝(轻度)。心脏彩色超声提示左心室壁心肌肥厚，左心室舒张功能减退，二尖瓣、主动脉瓣反流(轻度)。肺功能检查FEV1占预计值的百分比为%，FVC占预计值的百分比为92%，FEV1/FVC为91，肺总量占预计值的百分比为98%，DLCO占预计值的百分比为89%。入院后支气管镜检查见右肺下叶小结节，左肺支气管较多白色泡沫样分泌物。BALF找抗酸杆菌阴性，BALF找病理细胞阴性。支气管镜下活检病理示小块黏膜组织内见淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，考虑黏膜组织慢性炎症。行CT定位经皮肺穿刺活检，病理结果示(左下肺)肺组织内见淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，部分间质纤维组织增多，内见团块状分布的组织细胞，胞质宽大，核呈圆形或肾形，可见核沟，免疫组织化学染色示CD1α、S蛋白及CD68阳性；EMA、CK及抗酸染色阴性，考虑为肺LCH(图7)。
讨论
LCH又称为组织细胞增多症，该病由Lichtenstein于年提出，现已证实组织细胞具有朗格汉斯细胞的特征，因此目前称为LCH。文献报道，LCH中的朗格汉斯细胞是克隆来源的，其在LCH的发病过程中起重要作用。肺LCH属于单一器官受累的LCH，其特征是朗格汉斯细胞在肺内无限制增殖和浸润，且常伴有空洞形成。多见于17～37岁男性吸烟患者，57%的患者有长期吸烟史[4]。文献报道的吸烟比例不同，本文2例均有吸烟史。由于吸烟与肺LCH密切相关，而吸烟对支气管上皮的损害最明显，因此有人认为吸烟导致的支气管上皮损害可能与朗格汉斯细胞在肺内的浸润有关。因吸烟者中只有少部分罹患此病，故吸烟在肺LCH发病机制中的作用不明确，可能其他未知因素参与其发病过程。
肺LCH的发病机制尚不明确，目前主要观点有：(1)前体细胞克隆性增殖；(2)细胞因子介导性疾病；(3)病毒感染(如疱疹病毒6型)；(4)免疫功能紊乱。上皮细胞在受到刺激时产生许多能够影响朗格汉斯细胞增殖、分化和寿命的细胞因子(如粒细胞单核细胞集落刺激因子，GM－CSF)，其他上皮细胞如神经内分泌细胞产生的介质如蛙皮素样多肽，肺LCH中的朗格汉斯细胞本身通过自分泌及旁分泌产生的细胞因子包括GM－CSF、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、IL－1、IL－6等可能在维持肺LCH持续发展过程中起重要作用[5]。另外，香烟中的烟草糖蛋白也能活化巨噬细胞产生对朗格汉斯细胞起趋化作用的细胞因子，对其发病起到一定的作用[6]。
肺LCH一般起病隐匿，常见症状为咳嗽、发热、胸痛及呼吸困难等，除肺受累外尚可有其他系统受累，如骨骼系统，本文例1肋骨受累，但多系统病变一般提示预后不良。多数患者最先接受影像学检查，X线胸片及高分辨率CT可见双肺野多发边界模糊的小结节影，有囊性变，弥漫分布的网状、结节、空腔影同时出现，因此需要与肺间质纤维化、转移瘤、细支气管肺泡癌及淋巴管平滑肌瘤病鉴别。实验室辅助检查无特异性。支气管镜检查对肺LCH的诊断具有一定作用，BALF中细胞免疫化学CD1α朗格汉斯细胞阳性率5%(正常值1%)提示为肺LCH[7]。约有50%的肺LCH患者CD1α阳性细胞比例增高，但本文2医院实验室技术条件所限，未能通过BALF诊断。
肺LCH胸部CT表现为弥漫性囊状阴影时，可被诊断为间质性肺炎，给予泼尼松30mg/d，并逐渐减量治疗6个月。治疗后患者的症状并未缓解，说明糖皮质激素对肺LCH可能无效。目前的观点倾向于对症状严重及影像学或肺功能恶化的患者加用糖皮质激素，初始剂量推荐为泼尼松0.5～1mg·kg－1·d－1，之后逐渐减量，连续服用6～12个月[1]。随访后发现，75%的患者在戒烟后6～24个月病情稳定或好转，说明肺LCH有自限倾向，戒烟是重要的治疗措施之一，对于晚期肺LCH患者可考虑肺移植。本文例1戒烟后8个月门诊复查胸部CT显示病变完全消失(图8，图9)。例2医院复诊，再次行肺穿刺病理结果证实为肺LCH，未给予特殊治疗，目前失访。
综上所述，肺LCH的病因与发病机制尚不明确，肺移植后亦有可能再发。肺LCH患者的临床表现、影像学及化验检查不尽相同。肺活检病理、免疫组织化学染色及BALF中细胞免疫化学染色有助于明确诊断。目前没有很好的治疗方法；患者的预后与年龄、多器官受累、肺部病变程度及范围等密切相关。
参考文献
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[7]CaminatiA,HarariS.Smoking－relatedinterstitialpneumoniasandpulmonaryLangerhanscellhistiocytosis[J].ProcAmThoracSoc,,3(4):–.
唐华平赞赏
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