病史与临床检查结果
一位61岁的老年男性患者因意识丧失人院。急诊科医生注意到他的双侧瞳孔大小不均。该患者在收入ICU之前行颅脑CT平扫显示其右侧额叶白质内存在陈旧性腔隙性梗死灶，双侧大脑半球白质内也存在一些小的微缺血灶，可见透明隔间腔（图1.8)。没有任何证据提示该患者存在颅内出血、脑脊液循环受损或者颅骨骨折。
图1.8入院后颅脑CT平扫示右侧大脑半球白质内的腔隙性梗死灶及双侧大脑半球白质内的微缺血灶，透明隔间腔是正常变异所致。
病例追踪与总结
之后的颅脑CT检查证实该患者左侧大脑半球存在大片梗死（图1.9，1.10)。该患者最终在发病10天后死于颅内压增高所引起的并发症。
图1.9入院1天后的颅脑CT平扫示左侧大脑中动脉及大脑后动脉走行区低密度影和中线结构移位。
图1.10入院3天后的颅脑CT平扫示左侧大脑半球水肿以及中线结构明显向右侧移位。
解析
误判分析与防范策略
双侧蛛网膜下腔不对称（左侧较窄）、与右侧相比左侧脑沟消失、左侧顶枕叶皮髓质分界区对比度缺失、左侧大脑半球白质的低密度影以及左侧基底节区显示不清，这些脑缺血性梗死的早期征象都在之前的CT读片中被漏诊了（图1.11，表1.1)。
图1.11入院后的颅脑CT平扫,先前的读片漏诊了脑缺血（箭头）的早期征象:左侧顶枕区蛛网膜下腔变窄（a,b)，皮髓质分界区对比度缺失（a,b)以及左侧基底节区显示不清（a）。
图1.12右侧大脑中动脉供血区急性梗死患者的CT平扫示右侧大脑中动脉管腔内的密度增高影（来自另一位存在右侧脑缺血临床表现的62岁患者）。a?先前的表现；b.2天后的CT显示大脑中动脉供血区大面积梗死。
缺血性脑病病理生理学
现已发现脑梗死的进展过程可有以下分期：坏死期（梗死后0?3天），吸收期（梗死后4~6周），机化期（梗死6周之后）。正常的灰质血流速度为每百克脑组织每分钟80ml，当脑组织血流速度在每百克脑组织每分钟15?25ml时脑功能的损害是可逆的（见彩图1.13)，当脑组织血流速度低于每百克脑组织每分钟15ml时即出现脑梗死。
在坏死期，细胞膜上维持细胞内外水电互换平衡的Na+/K+泵失效，导致脑组织细胞毒性水肿，表现为血管旁星形细胞及内皮细胞肿胀。随着细胞内液体积增大，细胞外间隙变小，这种变化使梗死区域的氢质子布朗运动受限。缺血发生约6h后血脑屏障破坏，大分子进入缺血组织区域的细胞外间隙，随后细胞外间隙渗透压增高，导致血管内的水分子进入细胞外间隙，因此就出现了伴随细胞毒性水肿发生的血管源性水肿缺血发生约24h后白细胞开始浸润梗死区域的边缘部分，继而发生神经节细胞和神经胶质细胞坏死以及髓鞘破坏。
吸收期的主要变化是坏死组织被呑噬。电中性的载脂巨噬细胞通过新生毛细血管离幵梗死区域。水肿在梗死后3?5天最为显著，而在梗死第2周逐渐消失。
坏死期和吸收期大都终止于机化期;此期的病理变化主要是液化囊变和胶质增生。
影像检查及治疗方案
DWI用来评估氢质子的自由运动情况，通过MRI可以检测弥散系数的下降（见彩图1.13)。至少在梗死2~3h后，细胞毒性水肿以及血管源性水肿所造成的梗死脑组织水含量增多才能在影像上即CT(梗死区域的低密度影）和MR-T2WI(梗死区域信号强度增大）上表现出来。
对于急性动脉性脑梗死的治疗方案包括抗凝治疗、神经保护治疗（谷氨酸拮抗剂、自由基清除剂、抗细胞因子、钙通道阻滞剂等）、系统性经静脉和区域性经动脉溶栓以及低温和颅骨切开减压术。溶栓疗法的最大治疗时间窗为症状发生后6h内，否则会有发生梗死区域出血的高危险性。影像学检查可以回答下列问题以指导临床制订治疗方案。
1. 中风：患者是否存在脑缺血或早期脑出血？
2. 急性脑缺血：多少脑组织已经出现不可逆的损伤？
3. 急性脑缺血：多少脑组织是可逆性损伤并且有挽救的希望？
4. 急性脑缺血：患者是否存在主要供血动脉的闭塞？
问题1回答:CT是诊断或排除脑出血敏感度和特异性最高的检查方式，通过相应区域脑沟消失、皮髓质分界对比度消失，受累脑组织局限性低密度灶等征象（见表1.1），CT可以在缺血发生后2~3h就可检测到病灶。通过局限性ADC值的升高，DWI可以检测到缺血发生后1h的早期变化。MRI-T1WI和MRI-T2WI，与CT一样，也仅可以检测到发生后2?3h的基于缺血水肿的病灶（脑沟消失、皮髄质分界对比度消失，不明确的T2WI信号增高，T1WI信号降低）。
问题2回答:不可逆的脑组织损伤表现为弥散受限（DWI上ADC值增高）以及灌注缺失（PWI)。
问题3回答：可逆的脑组织损伤表现为灌注缺失，但弥散不受限，即“灌注一弥散不匹配”。
问题4回答：CT或MR血管成像均可无创检测或排除脑供血动脉的中重度狭窄或梗阻。
对于急性脑缺血的影像学检查应该包括CT平扫以及磁共振DWI、PWI以及血管成像技术，必须有足够的设备支持以及个体化的治疗方案及团队（中风科、神经放射科、神经外科）。
ReferencesandFurtherReading
SatorK.DiagnosticandInterventionalNeuroradiology.AMultimodalityApproach.Stuttgart:Thieme;
OsbornAG,BlaserSI,SalzmannKL,KatzmanGL,ProvenzaleJ,CastilloM.DiagnosticImagingBrain.SaltLakeCity:Amyrsis;
病例整理自《AvoidingErrorsInRadiology影像误诊病例分析》
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