浅谈美国医疗差错文:殷杰神经内科美国马萨诸塞州-3-16初稿-6-26定稿审校与补充:胡宗元，徐宇红，李洪奇
Jenny,letmetellyouwhatmyattendingtoldme40yearsago.Alwaysaskyourselfthiswhenyouseeapatient,HaveImissedanything?”(杰,40年前我的主治医曾经告诉我,在你诊治一个病人时,要问自己,我漏掉什么？)
这是一位即将退休的神经内科前辈和我闲聊时对我说的话。我很感激他将这句伴随他大半生的话告诉我；也知道，这是他对我的嘱托和希望，就是不出疏漏。作为医生，在工作中最担心的是出医疗差错。虽然我们有行医责任保险，但当差错发生，病人及其家人将遭受不可挽回的痛苦；而行医者会面临自责和接下来的冗长法律程序的压力，它是医患双方的灾难。不幸的是，医疗差错可能发生在任何一位医生身上。有报道称，每年美国医生有17,次被起诉，在年龄55岁或以上的执业医生中有61%被患者起诉过。在这些的诉讼里，大约有65%因为不属于行医者的错误，而由法官终止、撤回、驳回；25%的案子庭外和解；4.5%被定为有争议；只有5%进入法律程序，其中90%的案例医生会赢。
关于美国每年因医疗差错而死的病人数,报道不一，有说是98,人/年(年)，也有说是,至,人/年(年)。这些不是统计数字，医院病历分析统计后推算的结果。但是不管这数字是否真实，作为医生都会感到难过，因为我们对它的期望是零。(注:按目前ICD分类，患者死因为疾病名，尚无“死于医疗差错”的选项。)
什么情况下医生或医疗机构将被起诉?
医疗机构或/和医生可能被起诉的医疗差错包括以下五点：1延迟诊断或误诊影响病人疾病的治疗。2没有做相应的检查，或对检查的结果判定失误。3外科手术失误。4治疗失误。5药物错误。
什么是医疗差错?
医疗差错包括医疗疏失(medicalnegligence)和医疗事故(medicalmalpractice)。医疗疏失和医疗事故是指提供医疗者在偏离了正规、安全医疗的情况下给患者诊疗，并使患者受到伤害，甚至死亡。
所谓正规诊疗是指在相似的情况下，一位合格的、谨慎的医生根据临床途径或临床指南而做的标准医疗行为。它是判定医疗者是否有疏忽患者的相对准则。
医疗疏失或医疗事故都可能被起诉，它们是两个不同的概念。医疗疏失(medicalnegligence)是指由于医生疏忽大意，没有识别出本来应当预见到的可能的伤害。医疗事故(medicalmalpractice)是指医生在预见了可能发生在患者身上的伤害，但是由于过度自信，从而没有积极采取措施，去避免伤害的发生，最终导致患者受到伤害。而二者均需要行医者与患者在事件中存在以下四点关系。
1，Duty医责:
行医者对患者没有履行医疗者的应有的责任。2，Breach违规:
被行医者对患者用了非专业或非正规的医疗。3，Injury伤害:
这些非专业非正规的医疗对患者造成了伤害或死亡。4，Damage损失:
患者受到负面的影响，其中包括在经济上、身体上、或精神上的损失。
例如，如果一位值班的麻醉医生没能及时赶到手术室实行麻醉解救一位产后大出血的患者，患者因此死亡，这属于医疗事故。因为作为医生，他知道如果不实施紧急手术，该病人可能的后果。而如果他及时赶到，但由于疏忽，错给了药的剂量，造成病人死亡，这属于医疗疏失。(更多相关文献与释义，请参见附注。)
两个公开的案例
案例1
一过性脑缺血病人急诊后，没有得到家庭医生及时诊治，获赔一百万美圆。
这是一个年的案例报告，也许为保护病人的隐私，案例里没有透露患者的年龄、发病时间及地点。
该患者因在外地出差时突发眩晕、呕吐、左侧上肢麻木而入当地急诊室就诊。经过一系列血液检查、脑CT检查，病人被诊断为良性前庭性眩晕，或一过性脑缺血。急诊大夫医嘱病人尽快回家看家庭医生，并建议做脑核磁共振，颈动脉超声检查。
患者打电话与家庭医生约诊，并告知诊室秘书他的病情。诊室秘书帮病人约诊于四天后见家庭医生,但是该病人在两天后因右大脑中动脉阻塞中风，虽然经过tPA(组织纤维蛋白溶解酶原活化剂)治疗，但是仍留有严重后遗症，需要扶拐行走。
患者起诉诊室没有及时看病人，造成他的中风未得到及时预防。诊室辩护说急诊室已允许病人回家，此类病人候诊一周是属于规范医疗。病人申述说，他的就诊时间不应该由秘书决定。最终，这个案例以庭外和解(Settlement)赔付一百万美圆结案。
讨论
当一个病人出现一过性脑缺血(TIA)后，该患者在48小时之内脑梗塞的发生几率是4~10%。研究显示如果病人发病时做核磁共振(MRI)没有新的梗塞，或脑CT没有发现旧梗塞灶，同时其心脏系列检查及相关血检测正常,那么其在90天内得脑梗塞的几率1%;而如果病人发病时核磁共振发现新的梗塞，或脑CT发现旧梗塞灶，那么其在90天内再次脑梗塞的几率可能达到14%。
美国心脑血管病学会(AHA/ASA)于/年对TIA的诊疗程序有所规定，建议急诊在接诊TIA病人时，须及时做颅脑影像，脑及颈的动脉检查，系统心脏检查和血液检查。
医院急诊室还用ABCD2(年龄、血压、临床症状特点、症状持续时间及糖尿病病史的评分)对病人的情况进行预测。如果评分低，做核磁共振的DWI影像没有发现急性脑梗塞，脑CT没有发现旧梗塞灶，而且颈动脉超声、血液检查和心电图正常，病人有可能回家，于两天内在院外完成其它的中风相应检查。(关于AHA/ASA对TIA诊治的更多建议还有很多内容，由于篇幅有限，恕不祥述。)
案例2
心肌梗塞猝死，获赔五百八十万美圆。
年2月，住在美国马萨诸塞州的一位59岁男性突发胸痛。30分钟后，经急救中心人员给他服用阿斯匹林和硝酸甘油，他的胸痛完全消失。医院，心电图、心肌酶、心脏核素负荷实验(Nuclearstresstest)检查全部正常。医院主治医仍然认为他的情况需要继续看心内科和继续服用阿斯匹林，并医嘱他找他的家庭医生复诊。
当他去看他的家庭医生时，家庭医生告诉他停用阿斯匹林，也没有转诊他看心内科医生。年6月，该病人猝死，尸体解剖证实死于心肌梗塞。
在案例辩论过程中，家庭医生认为当病人的做的那些检查正常时，他不认为该病人患有心脏病，并且当时病人找他复诊时，医院没有让他服阿斯匹林。陪审团发现家庭医生看病历不仔细，漏掉了该病人出院医嘱，即继续服用阿斯匹林，陪审团认为是家庭医生的疏忽造成了该病人猝死。
讨论
如何根据病人的症状、体征、及检查的灵敏度、特异性,来判断检查的可信性，而做出相应的诊疗计划，是医生随时考虑的问题，有时会很难。太谨慎，有可能做很多不必要的检查；反之，有可能漏诊。当我们更多了解每个检查的灵敏度及特异性，也许会帮助我们了解检测对疾病诊断的意义。心脏核素负荷实验(Nuclearstresstest)的灵敏度(Sensitivity)是81%，特异性(Specificity)是85-95%。
这位家庭医生在评估该患者的症状，检查结果及处理时有两点是错误的。
第一，当病人的心脏核素负荷实验检查正常时，医生不能完全排除心血管病的可能性，因为这项检查的假阴性是19%。
第二，对于疑是心血管病的患者，阿斯匹林的治疗是至关重要的，停用此药，也就增加了心肌梗塞发生的可能性。
在此抄录一些急诊医生有关心肌梗塞的语录，希望对读者有益
医疗差错危害患者的健康及生命，也是行医者心中的痛。让我们一起努力，认识它们，避免它们。
非常感谢胡宗元医师、徐宇红医师的塑文之助，李洪奇律师、姜赢律师、龚楠律师的法律词汇指导，赵利群医师的一词之教。
附注
注1:
在中国，医疗事故的定义与美国不同，如有兴趣者请参照《医疗事故处理条例》()哪里的医院治白癜风好白芷酊
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