作者：张绮婷，陈伟，吴菁，严为宏，刘建仁
眩晕相关疾病是神经内科门急诊的常见病与多发病，约90%的位置性眩晕是由良性阵发性位置性眩晕(BPPV)所致。然而并非所有位置性眩晕的病因都是良性的，位于后颅窝区的脑卒中、肿瘤、脱髓鞘等疾病病灶也可导致中枢性阵发性位置性眩晕(CPPV)，出现类似BPPV症状和体征。由小脑占位引起的CPPV相对少见，一旦漏诊将有可能产生严重后果，因此早期识别CPPV非常重要。文中通过回顾收治的以位置性眩晕及水平眼震为首发表现的小脑占位病变患者的诊治经过，并结合既往文献报道探讨小脑占位病变导致CPPV的临床及病灶分布特征，以提高临床医生的认识水平。
病例资料
病史 患者住院号：×××，男性，75岁，上海医保病例。因“反复发作性眩晕2个月余，加重2周”于年12月15日收入上海交通大学医医院(我院)神经内科。
现病史 患者于入院前2个月，在无明显诱因下出现阵发性眩晕、视物旋转，右侧卧固定位时可稍好转，左侧卧位眩晕明显，偶有耳鸣，无恶心、呕吐，无复视，无吞咽困难，无言语含糊，无四肢乏力及意识障碍。曾于年11月1~22日医院分院住院诊治，查头颅CT未见明显异常。入院前2周患者眩晕症状有所加重，伴恶心、呕吐，于年12月15日至我院神经内科头晕门诊就诊，查体：自发眼震(-)，双眼球各向活动正常，双侧Dix-Hallpiketest(-)，水平翻滚试验(rolltest)出现水平背地眼震，左侧右侧。诊断考虑为：右侧水平半规管帽石症可能。予Gufoni手法复位治疗，头晕、眼震改变不明显，为进一步诊治收住我院。患者自发病以来精神欠佳，夜眠可，胃纳差，二便正常，体重无明显改变。
既往史 患者有高血压病史1年余，血压最高可达/80mmHg(1mmHg=0.kPa)，平素口服苯磺酸氨氯地平、福辛普利钠等控制血压，血压控制尚可。年因窦性心动过缓安装起搏器，年行起搏器置换术，平素口服阿司匹林抗血小板聚集。偶有心慌胸闷，平素口服单硝酸异山梨酯改善症状，否认糖尿病和脑卒中史，否认手术外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
家族史 否认家族遗传病史。
一般检查 体温37.0℃，脉搏63次/分，呼吸18次/分，血压(右上臂)/76mmHg，皮肤、黏膜未见黄染及出血点，头颅无畸形，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。心律欠齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。
体格检查 神清，语利，对答切题。定位、定向力可，记忆力、计算力大致正常。双眼球各向活动正常，视力、视野正常，右侧瞳孔直径2.5mm(白内障)，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，调节和辐辏反射正常，自发眼震(-)。咀嚼力可，双侧额纹存在，双侧眼睑闭合紧，双侧鼻唇沟对称，露齿鼓腮吹哨可，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射未引出，下颌反射(-)，颈软，抬头转颈肌力5级，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射(++)，双侧Hoffman征(-)，双侧巴氏征(-)。双侧针刺觉及音叉振动觉对称存在，右侧指鼻试验欠稳准，左侧指鼻试验正常，双侧跟-膝-胫试验欠稳准，颈软，脑膜刺激征(-)。双侧Dix-Hallpike测试(-)，水平滚翻试验出现水平背地眼震，左侧右侧。
实验室检查入院查尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、凝血功能、血脂、心肌酶谱、心肌损伤标志物、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、HIV、TRUST等均未见明显异常。血清钾2.67mmol·L-1(参考值：3.5~5.1mmol·L-1)；血清钠mmol·L-1(参考值：~mmol·L-1)；白细胞计数7.7×/L(参考值：3.5~9.5×/L)；血红蛋白g·L-1(参考值：~g·L-1)；血小板计数92×/L(参考值：~×/L)；嗜中性分叶核细胞73.0%(参考值：40%~75%)；红细胞计数4.44×/L(参考值：3.8~5.1×/L)；糖类抗原(CA-)41.31U·mL-1(参考值：0~39U·mL-1)；尿β2微球蛋白13.mg·L-1(参考值：0~0.2mg·L-1)，血β2微球蛋白2.58mg·L-1(参考值：0.7~1.8mg·L-1)；乳酸脱氢酶U·L-1(参考值：85~U·L-1)
痰培养(年1月21日)：耐甲氧西林葡萄球菌。
心电图：起搏心律，起搏器感知功能良好。
影像学检查
1.心脏彩超：左房增大，轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度反流，起搏导管位置未见异常。
2.TCD：左侧大脑中动脉、右侧椎基底动脉血流速度减低。
3.腹部B超：脂肪肝，胆囊肿大，胆囊炎，胆泥沉积，胰腺显示不清，左肾结晶。
4.头颅CTA：右侧椎动脉颅内段纤细。
5.头颅CT：①(年12月15日)大脑深部多发腔隙性脑缺血灶，老年脑改变(图1A)；(年12月30日)右侧小脑占位待排，建议MRI增强检查；脑内深部多发腔隙灶，老年脑；(年1月14日)侧脑室扩大，符合梗阻性脑积水改变(图1D~F)。②头颅CT增强：(年1月6日)右侧小脑等密度团块影，增强未见强化；(年1月16日)右侧小脑蚓部见团块状密度稍不均匀影，增强后明显强化(图1B~C)，大小为3.5cm×3.7cm×3.8cm，边界清楚可见分叶，周围可见低密度水肿区。右侧小脑蚓部占位，建议MRI增强检查。右侧脑室引流中，引流管周围可疑高密度影，脑内深部多发腔隙灶，老年脑。
6.胸部CT增强(年1月16日)：左肺炎症，双侧极少量胸腔积液。
病理学检查(年2月8日) 解剖部位：小脑；病理大体描述：组织一堆，大小为4cm×3cm×2cm，灰红，质软；病理诊断：“小脑”结合免疫组化结果：肿瘤细胞LCA(＋)，CD20(＋)，CD79a(＋)，PAX5(＋)，Mum1(＋)，BCL6(＋)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，CD(-)，CK(-)，EMA(-)，GFAP(-)，CD99(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，VIM部分(＋)，Ki%(＋)，符合弥漫大B细胞淋巴瘤(图2)
治疗经过 入院后给予降压、改善微循环、抑酸护胃、止吐治疗，Gufoni手法复位后眩晕症状一度有所改善，但头晕、呕吐症状仍有，体位改变后加重，伴恶心、呕吐，低钾、低钠血症，营养状况欠佳，加用复方氨基酸注射液，补充电解质等营养支持治疗。患者逐渐出现反应迟钝、嗜睡、尿失禁，右上肢肢体活动少于左侧，呃逆，阵发性发热，咳嗽咳痰，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)升高，白蛋白降低，复查头颅CT发现梗阻性脑积水，头颅CT增强示后颅窝占位，予以脱水降颅压，补充人血白蛋白，维生素B1及维生素B12，加强补充电解质，留置胃管，抗感染、化痰平喘，针灸缓解呃逆、护肝、吸氧等对症支持治疗。神经外科会诊评估后，先后予以侧脑室外引流术，患者术后神志逐渐转清，择期行后颅窝肿瘤切除术，病理提示小脑小结弥漫大B细胞淋巴瘤。
诊断 CPPV：小脑小结占位(弥漫大B细胞淋巴瘤)，脑积水，原发性高血压(2级，极高危)，心脏起搏器植入术后，肺部感染，电解质紊乱。
讨 论
位置性眩晕/眼震是指由头部移动本身或强迫头位时产生的比头部移动持续时间长的眼震，常伴有眩晕症状。在外周前庭疾病中，位置性眩晕/眼震最常见于由耳石脱落进入半规管引起的BPPV，眼震通常是阵发性，极少呈持续性。然而，中枢、前庭疾病(如后颅窝占位、脑卒中、脱髓鞘等)也可表现为位置性眩晕/眼震。由中枢性疾病引起的、体位改变诱发的、短暂的眩晕/眼震被称为中枢性阵发性位置性眼震(CPPN)或中枢性阵发性位置性眩晕CPPV。CPPV由Riesco-Macllure()首次描述，后逐渐被更多的神经眼科学同道所认识。
Choi等总结了17例CPPN患者的临床、影像及视频眼震图资料，认为出现以下3种类型眼震提示CPPN：①坐位到dix-Hallpike/悬头位出现垂直下跳性眼震(downbeatnystagmus，DBN)；②dix-hallpike/悬头位到坐位出现垂直上跳性眼震(Upbeatnystagmus，UBN)；③水平翻滚试验出现水平背地眼震。引起CPPV的主要原因是脑卒中、小脑占位、中枢神经退行性疾病及抗癫药物过量。进一步基于MRI的病灶-匹配研究发现，位于小脑小结及舌叶病灶容易出现CPPN。回顾文献分析13例和本研究病例以位置性眩晕及水平眼震为首发症状的小脑占位病例资料可以发现，有9例初诊时误诊为BPPV，肿瘤主要位于小脑小结叶、舌叶及四脑室底部等小脑中线部位(表1)。前庭生理研究发现，作为前庭小脑的重要组成部分，小脑小结/舌叶接受来自前庭神经、前庭神经内侧核/下核、舌下前核及下橄榄核的纤维传入，并通过与前庭神经核的双向投射，对耳石重力传导系统产生影响和调节作用。动物实验研究发现，失活灵长类动物的小脑小结叶会产生背地性位置性眼震，位置变化可以引起耳石重力传入的变化。因此，小脑小结/舌叶病变所致的CPPN可能是重力相关性信号传输转化受损的结果。
与BPPV相比，CPPV的眼震潜伏期短、持续时间长，眼震方向不符合所刺激半规管轴向方向，眩晕与眼震不同步，大多无明显疲劳性(表2)。但有时临床鉴别仍然十分困难。存在以下征象提示CPPV：①出现其他神经系统症状或体征：如头痛、听力受损症状、共济失调、单侧面部感觉异常或者面神经麻痹；②在体位诱发试验中出现无眩晕的位置性眼震；③对耳石复位治疗无反应或效果不佳。本例患者以位置性眩晕以及背地性眼震为首发表现就诊，头颅CT平扫阴性，最初被误诊为水平半规管帽石症。但多次Gufoni手法复位无效，且有右侧上肢共济失调体征，考虑CPPV可能大，患者因植入心脏起搏器无法行头颅MRI检查，一度给诊断带来了难度。随后的病情演变及头颅CT增强提示为右侧小脑占位，术后病理证实为小脑小结弥漫大B细胞淋巴瘤。
弥漫大B细胞淋巴瘤是原发性中枢神经系统淋巴瘤最常见的病理类型，发病率约占95%。弥漫大B细胞淋巴瘤具有中-高度侵袭性、生长迅速的特点，但在临床表现、形态学、免疫表型、遗传学等方面均具有异质性，不同亚型对常规治疗的反应也不相同，与其他结外淋巴瘤相比，临床容易误诊且预后更差。弥漫大B细胞淋巴瘤正确的分子分型对于患者的治疗和预后具有重要意义，国内外研究已证实非生发中心型(non-germinalcenterB-cell-like)的预后比生发中心型(germinalcenterB-cell-like)的预后差。目前临床广泛应用国际预后指数(IPI)评估其预后。IPI包括5个内容(每1项得1分)：年龄60岁，AnnArbor分期Ⅲ或Ⅳ期，≥2个结外病变，全身状态评分≥2分，血清乳酸脱氢酶水平升高。根据得分可以将患者分为4个不同危险程度的组群：0~1分为低危，2分为中低危，3分为中高危，4~5分为高危。本例患者高龄，疾病短期进展较快，IPI评分3分，为中高危，肿瘤细胞免疫组化示MUM1(+)、BCL6(+),提示为非生发中心型来源，以及Ki%(+)，提示肿瘤增值活性强，预后相对较差。
虽然，CPPV临床症状有时与BPPV相似，但有可能潜伏着危及生命的疾病，如小脑肿瘤等，临床医生需注意识别。对于不典型BPPV或多次手法复位症状缓解不明显的患者，需除外中枢性病因因素，及时行颅脑影像学检查及必要的复查有助于明确诊断。
来源：中国临床神经科学，年第25卷第5期
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