肾梗塞（KidneyInfarction）是一种罕见的疾病，往往容易被误诊为其他常见原因导致的腰痛，比如肾结石、肾盂肾炎等。肾梗塞的常见原因为肾动脉梗塞，多见于肾动脉分支。栓子可为起源于左心房的血栓栓子或主动脉硬化斑块的胆固醇栓子。
病例介绍
患者，女性，65岁，主因左腰部及左腹部急性间断性的剧烈疼痛于急诊就诊。既往发现心房纤颤数个月，未进行有效的抗凝治疗，1个月前出现过短暂性脑缺血发作。其他合并症有：2型糖尿病，高血压，冠状动脉性心脏病、高胆固醇血症和肾脏先天性发育不良。现病史：患者超重，体重指数BMI：28，左肾绞痛，表现为左腰部剧烈疼痛，短期内加重，体温37℃，呼吸24/min，血压/mmhg。体格检查：患者痛苦面容，面色苍白，肺底部可闻及细湿啰音，心动过速/min，窦性心律不齐，左腰部叩痛明显。实验室检查：白细胞计数/mm3，血红蛋白11.3g/dL，尿素氮50mg/dL，肌酐1.01mg/mL，血糖mg/dL，乳酸脱氢酶（LDH）u/L，尿常规为镜下血尿。国际标准化比值（INR）入院时为1.5。
腹部超声检查：左肾增大，实质区可见数个片状低回声区，大致呈楔形，彩色多普勒显示低回声区内仅探及稀少血流信号，考虑为该区域内的主支血流，频谱多普勒显示阻力指数（RI）增高（图1）。右肾稍小，直径8.5cm，已知为先天性改变。结合患者有心房纤颤和近期短暂性脑缺血发作），超声提示：肾梗塞可能。
图1：左肾超声显示：a）彩色多普勒超声显示：低回声区（蓝色箭头）和稀少的动脉血流信号；b）频谱多普勒：可探及高阻动脉频谱。
增强CT显示：左肾内见多发楔形低密度灶，指向肾门，提示为局部缺血灶（图2）。经过抗凝治疗（维持INR在2.5和3.0之间）和对症治疗，患者病情缓解。两周后，行超声造影（ContrastEnhancedUltrasonography,CEUS）检查。
图2：腹部增强CT显示：a）横断面：左肾内多发低密度灶（蓝色箭头），提示局部缺血灶，腹主动脉壁上钙化斑块（红色箭头）；b）矢状面：左肾内多发缺血灶（蓝色箭头）。
CEUS显示：左肾内血流充盈佳，除下极（下1/3）处见1个楔形低回声缺血灶，皮质期及髓质期均未强化（图3）。在造影早期（造影剂静脉注射后18s），左肾下极即显示该缺血区，边界清晰；在造影晚期（造影剂静脉注射后2min），缺血灶周边稍强化，考虑为少量血流灌注。
图3：CEUS显示：皮质期：左肾下极（下1/3）低回声缺血区（蓝色箭头），内部无强化。
病例讨论
血栓栓塞通常由左心房或左心耳的血栓脱落所致，见于心房纤颤患者，或源自左心室，见于心肌梗死患者或由心室壁的附壁血栓脱落所致；同时，血栓栓塞亦可以起源于主动脉的不稳定血栓斑块。而动脉粥样硬化栓塞则是由于胆固醇栓子，从主动脉粥样硬化钙化斑块内脱落，移动入肾动脉所致，通常见于主动脉插管患者。本例患者近期未行主动脉介入手术，故不优先考虑由于胆固醇栓子所致的肾栓塞。Domanowitz研究发现，肾梗塞的危险因素（RiskFactor）包括以下几点：心房纤颤、既往栓塞病史、高血压以及缺血性心脏病。本例患者具有以上所有危险因素，其中最重要的是从未进行有效的抗凝治疗。
患者为急性腰椎疼痛，且白细胞增多，需与肾盂肾炎相鉴别，未发现感染证据。糖尿病患者，出现血尿和腰痛，可能提示出现急性肾小管坏死，但往往合并肾功能衰竭，患者肌酐1.01mg/mL，属于正常范围，故排除。
虽然肾栓塞并不多见，但往往容易继发于存在栓塞危险因素的患者，需高度警惕。患者的临床症状往往缺乏特异性，需结合影像学征象，尚可得出最终诊断。本例患者存在多个栓塞危险因素，起病急，症状明显，经有效的抗凝治疗后，病情缓解，影像学检查在患者的诊疗过程中起到关键作用，为患者的及时医治节省下宝贵时间。
超声检查是首选的方法是非侵入性的影像手段。在类似多发脏器栓塞病例中，增强CT更为可靠，但由于CT造影剂不能用于肾功能衰竭患者，使其具有一定局限性，而超声造影剂为微米级别的气体微泡，内含物为惰性气体，可通过呼吸及肝脏代谢，无需从肾脏代谢，无肾毒性，可运用于肾功能衰竭患者，并且能动态观察造影全程，为临床提供更多的影像诊断途径。
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