导读
对于神经内科急诊的医生来说，眩晕是一种颇为常见的症状，而明确哪些患者是良性病因，哪些患者是可能导致严重后果的脑血管病性病因十分重要。然而，后循环缺血所导致的孤立性眩晕究竟占据了多大的比例，以及哪些因素可以协助医生判断患者的病因仍然有待研究。近期有研究者对一过性孤立性眩晕患者的病因问题进行了调查。
眩晕是一种急诊的常见症状，可由多种原因引起。如果患者发生一过性眩晕，且伴随有神经系统的局灶性症状或体征，那么可能会将其诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。在未经选择的样本数据中，发生孤立性眩晕的患者最终被证实为脑血管性病因的比例很少，并且未来发生卒中的风险较低，但高于其他的急诊患者，特别是当患者存在血管危险因素时，这一比例会进一步上升。
过去的十年间，越来越多的证据表明，后循环缺血可以引发孤立性眩晕的症状，而并没有其他局灶性神经系统征象。更令人不安的是，OxVasc研究显示，22%的后循环卒中患者，在卒中的前90天内报告了微妙的短暂神经系统症状，其中最常见的便是眩晕。为了明确患者未来发生卒中的风险，对一过性眩晕的患者进行定性，确定哪些眩晕发作是TIA所导致的至关重要。
对于临床医生来说，接诊眩晕患者时，有两种典型的常见场合：患者出现急性眩晕发作，并呈持续性；或者在患者就诊时已无症状，但报告称此前曾有过一次或多次的短暂眩晕发作。前者患者通常在急诊科就诊，后者则更可能在门诊就诊。
对于有症状的急诊患者，医生更可能注意到一些重要的诊断线索，例如HINTS检查，怀疑卒中则可以通过MRI扫描的DWI序列来进一步证实。而在门诊场合，由于缺乏诊断线索，并且患者对发作时的回忆可能有偏差，则会造成诊断的困难。
研究回顾
目前研究旨在找出能够确定眩晕为脑血管病起源的决定因素，并寻找未来卒中的危险因素。鉴于鉴别哪些患者是由于脑血管病因素导致的孤立性眩晕仍然是一大难题，如果有可能的话，构建一个预测模型，以协助指导孤立性眩晕患者的诊断，将对临床工作带来帮助。来自德国的学者针对这一问题做出了尝试，研究结果发表于BMCNeurology杂志。
医院从年至年接诊的所有患者资料，筛选出其中的例因孤立性一过性眩晕而就诊的患者。这些患者多为高危患者，多数患者具有糖尿病、高血压等多种血管危险因素。
研究者对患者的病史、临床检查结果、诊断，以及关于脑卒中或TIA的随访信息进行了整理，同时使用多元回归模型分析危险因素，并在单变量分析中重新确认。
研究结果显示：
?在首次就诊时，有48名（14.2%）的患者得到的是“可能或确定的脑血管性眩晕”诊断；
?在随访期间，有41名患者发生了卒中或TIA，事件发生率为7.9/人-年（95%CI，5.5–10.4）；其中26名患者为后循环缺血，发生率为4.8/人-年（95%CI，3.0–6.7）；
?在由于眩晕而就诊的患者中，未来卒中或TIA风险显著高于以其他原因就诊的患者（HR=2.07）；
?体位变化引起眩晕的患者为后循环卒中的风险较小，发生率为1.9/人-年（95%CI，0.0–3.8）；
?任何颈部或脑血管狭窄的患者不太可能发生卒中，发生率为2.6/人-年；
?在对潜在因素进行多变量模型测试中，只有眩晕的就诊模式与诊断和卒中高风险相关：
?与由于其他原因就诊时报告眩晕相比，由于眩晕本身而就诊的患者，在未来发生卒中或TIA的风险显著更高（发生率13.4vs.5.4/人-年；p=0.）；
?由于眩晕而就诊的患者未来发生后循环卒中或TIA的风险也更高（发生率7.8vs.3.5/人-年；p=0.）。
研究者将本研究的结果与既往文献资料相对比，该队列随访的卒中发生率较高，每年所有卒中发生率为4%，相应的其他研究结果多为2%以下。这一差异可能是由于研究队列中血管风险因素负担较高导致。
由此可见，脑血管病患者的筛选仍然很困难。在本研究中，就诊原因是唯一与卒中高风险相关的因素。
研究启示
在寻找诊断脑血管性眩晕的决定因素时，研究者确定了年龄和大脑前动脉狭窄这两项因素。然而让他们感到意外的是，这些决定因素与卒中终点并无关联，在本研究中，年龄根本没有被确定为预测因子，任何颈动脉或脑血管狭窄甚至与未来的卒中风险呈负相关。
在本研究中，就诊原因是唯一与“脑血管性眩晕”这一诊断和未来脑血管事件存在关联的因素。这可能是由于脑干或小脑TIA引起的眩晕，比起其他原因引起的眩晕更加激烈或令人印象深刻，从而促使患者积极就诊所致。
另一项有趣的发现是，由于体位改变而引起眩晕的患者与卒中风险较低有关。这种关联可能告诉我们，在该研究的队列中，外周位置性眩晕（如BPPV）可能比中枢位置性眩晕（如小脑蚓部脑卒中/TIA的假性BPPV）更频繁。
相应地，头部旋转与未来发生卒中之间缺乏关联，这可能是因为功能性椎动脉压迫引起的眩晕在该患者队列中很少见，如果发生，也很少会引起卒中。
该研究的数据是探索性数据，仍然需要更多的验证。不过根据这些数据，对于以孤立性眩晕为主诉而就诊的患者，可以考虑进行MRI检查以排除卒中的可能性。总体而言，想要确定哪些眩晕患者的症状是由脑血管病性因素引起的仍然十分困难，期待更多的前瞻性试验做出补充。
来源：医脉通神经科
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