开篇辞为寻找真凶，我们首先来了解下案情经过
案例
病史简介
患者王XX，女，77岁，农民，因“头晕、四肢麻木，反复哭泣5天”于.9.14拟“头晕待查”收住神经内科。
既往“2型糖尿病、高血压病”史；近1月来存在登楼等活动时呼吸困难，休息后缓解。“双眼白内障术”后10余年，现左眼仍视力较差，30余年来反复出现夜间不自主哭泣、胸闷，持续时间不定，可自行缓解。
患者于5天前不明原因出现行走等活动后感头晕、胸闷气促，全身乏力，伴腹部不适、四肢麻木、不自主哭泣，休息后可逐渐减轻，无视物旋转、模糊，无耳鸣、耳聋、听力下降，无肢体疼痛、活动障碍，无昏迷、抽搐、盗汗，无头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，未就诊，病情反复发作，多于晨间明显，未见好转，为求诊治来我院。
查体：
T36.3℃P61次/分R20次/分BP/81mmHg，SPO%，神清，精神软，口唇略紫绀，左侧瞳孔4mm，对光反应消失，右侧瞳孔2.0mm，对光反应灵敏，口角无偏斜，平衡试验阴性，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，余腹无压痛，肝脾肋下未及，四肢肌力5级，肌张力正常，双足趾浅感觉减退，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：
血气分析示PH7.47，PCOmmHg，POmmHg，SO%，HCO3-23mmol/L，乳酸1.2mmol/L。糖化血红蛋白7.1%，血沉1mm/h，血常规示WBC6.8*/L，GPR77.1%，LPR16.2%，RBC4.02*/L，HGB.0g/L，PLT*/L，生化示K3.87mmol/L，NAmmol/L，CL.10mmol/L，ALB38.30g/L，ALT49U/L，AST35U/L，UA.0umol/L，TG2.06mmol/L，HDL0.92mmol/L，CRP6.73mg/L，GLU7.91mmol/L，D-二聚体3.62mg/L，凝血功能、肌钙蛋白、心肌酶谱、肿瘤标志物、甲状腺功能均未见明显异常。抗核抗体阴性，心电图示正常范围。
肺功能示肺通气功能基本正常，肺弥散功能中度降低，脑电图未见明显异常，心彩超示室间隔增厚，左室腔缩小，轻度三尖瓣反流，中度主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，重度肺动脉高压73mmHg，心功能减低，房间隔瘤，左室EF为74%。腹部B超示肝区光点增粗，双肾小囊肿。颈动脉B超示双侧颈动脉硬化斑块形成，双侧椎动脉流速减低，右侧椎动脉舒张期血流消失。头颅MRI示双侧侧脑室旁周围脑白质缺血脱髓鞘改变，老年脑改变，空泡蝶鞍，头颅MRA符合脑动脉硬化改变。胸部CT示两肺纹理增多，左肺散在纤维灶，左肺下叶小结节灶。
头颅MRI+MRA及脑电图均未见异常，Why？
问题重现：再次莫名夜间哭泣
患者于9.15晨1点半左右突发哭泣，对答切题，未诉明显不适自觉症状，查体：无明显阳性体征。家属诉患者近几日夜间均出现上述情况，每晚哭泣2小时左右，排除禁忌，予氟哌啶醇针2.5mg肌肉注射后，患者病情逐渐缓解，入睡，目前未诉明显不适自觉症状。
此时诊断？
目前诊断及治疗
1.焦虑状态？
2.后循环缺血？
3.2型糖尿病
4.高血压病3级（高危组）
5.房间隔瘤重度肺动脉高压
考虑患者存在焦虑，加用黛力新片治疗
治疗后效果不佳，汇报大内高手，看高手如何破案
抓细节、详分析
（1）头颅MRI+MRA及脑电图均未见异常，曾有精神异常史，疑似精神心理问题，但任何一个功能性诊断前提是除外器质性疾病，那有无这方面的蛛丝马迹？
（2）入院时SPO%，血气示POmmHg，SO%，两者不符，怎么看？血气是静脉血吗？正常人未吸氧下POmmHg，SO%，不能解释！现场再次确认指脉氧未吸氧下87-89%，吸氧3L/min下92-93%，存在低氧血症。
（3）D-二聚体3.62mg/L，升高，临床上碰到太多，价值也不大，但必须要排除血栓性疾病。
（4）心彩超示肺动脉高压73mmHg，彩超对肺动脉压是间接估测，且推断的是肺动脉收缩压，而非平均动脉压，一般以大于50mmHg为升高，此患者肺基础疾病，CT片左房室并不大，左室EF为74%，不解释？下一步重点排除血栓性疾病及相关疾病引起的肺动脉高压。
（5）反复追问病史，可以确认患者近一个月有活动后气促表现，有活动耐量下降。
综合上述现象高度警惕肺血栓栓塞症
指示：
1.立即低分子肝素抗凝
2.与家属沟通后迅速安排CTA及双下肢静脉彩超
进一步检查
CTA提示左右肺动脉远端及右肺下动脉、左肺上下动脉部分分支肺栓塞，两肺纹理增多，右肺中叶及左肺散在纤维灶，左肺下叶小结节灶，左侧胸腔少量积液。
双下肢血管B超示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成、抗心磷脂抗体阴性。
果然是颗地雷！！！
修正诊断及治疗
1.急性肺血栓栓塞症（中危）
2.2型糖尿病
3.高血压病3级（高危组）
4.房间隔瘤重度肺动脉高压
1.低分子量肝素钙针iuq12h
皮下注射抗凝
2.其他对症治疗
凶手一旦抓到，一切就变得那么顺利：
经治疗后，患者未再出现夜间哭泣、四肢麻木，考虑上述症状与相关，监护示SO2逐渐上升至96-97%。一周后复查血气、彩超、CTPA，切换为华法林症状好转后出院。
复查结果
.09.27复查血气示PH7.41，PCOmmHg，POmmHg，SO%，HCO3-25mmol/L，乳酸1.6mmol/L。
双下肢血管B超示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成；
心彩超示室间隔增厚，轻中度主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，肺动脉收缩压为33mmHg，心功能正常，左室EF为72%。
CTA
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谜底：
莫名夜间哭泣——“肺血栓栓塞”
辅助检查：
1.血浆D-二聚体：敏感性高特异性差
2.动脉血气分析：部分患者可正常
3.心电图：非特异性异常
4.胸部X线平片：鉴别其他胸部疾病
5.超声心动图：诊断和除外其他心血管疾病
6.下肢深静脉超声检查:诊断DVT最简便方法
下列1项阳性即可确诊：
1.核素肺通气/北京中科白癜风爱心公益北京白癜风治疗价钱
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