近期，医院荆京、王伊龙等在JAMANeurology上公布了CHANCE试验的亚组分析结果，目的在于探讨TIA或小卒中后的梗死模式是否能够分层卒中复发风险，对于不同梗死模式采取双联抗血小板治疗和单独阿司匹林治疗的有效性和安全性是否一致。
不同梗死模式差异显著短暂性脑缺血发作（TIA）和小卒中是最常见的急性脑血管病。既往研究显示TIA和小卒中的复发风险很高，特别在卒中后早期阶段。最近一项TIA和小卒中的全球登记研究显示由于采取了标准化二级预防方案，卒中复发率显著下降。该研究同时发现急性多灶性梗死（MAIs）的卒中复发风险高于急性单灶性梗死（SAI）或无急性梗死（NAI），提示MRI的急性梗死模式可以用于分层卒中复发风险。
不同的卒中梗死模式，发病机制有很大的不同。急性多灶性梗死大多为栓塞机制。动脉-动脉栓塞、心源性栓塞或其他不明来源的栓塞是MAIs的主要病因。以腔隙性梗死为主要特征的急性单灶性梗死，通常是由于小血管闭塞导致的单个皮层下梗死，可能的血管病变包括小穿通动脉脂透明变性或纤维素样坏死；以非腔隙性梗死为特征的SAI的病因通常为心源性、动脉-动脉栓塞或其他不明来源的栓塞。
CHANCE随机临床试验显示阿司匹林联合氯吡格雷（vs阿司匹林）能够降低非心源性TIA和小卒中的3个月复发风险，并且不增加出血风险。另外，有证据提示对于TIA和缺血性卒中患者，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗比单独阿司匹林能够更加有效地降低动脉-动脉微栓子数量，另外双联抗血小板对腔隙性卒中无效。这些证据提示在不同的病理生理类型的卒中患者中，双联抗血小板治疗的疗效是不同的。
研究概述该研究是对CHANCE研究进行的预设的影像学亚组分析，共纳入了例非心源性TIA或小卒中患者，根据MR序列要求共例纳入了分析。主要和二级有效性终点分别为3个月后卒中复发和新发临床血管事件。安全性终点为3个月后中-重度严重出血风险。
根据弥散加权成像（DWI）的结果，患者的梗死类型分为急性多灶性梗死（MAIs）、急性单灶性梗死（SAI）以及无梗死（NAI）。
图1单灶性梗死（SAI）
图2多灶性梗死（MAI）
主要研究结果在这例患者中，平均年龄为63.1（SD，10.7）岁，男性占65%。在校正了潜在的混杂因素之后显示，MAI的患者以及SAI的患者与NAI患者相比，3个月卒中复发风险更高，风险比HR分别为5.8以及3.9。
图3不同卒中类型患者复发风险比较
在MAI患者中，双抗和阿司匹林的卒中复发率分别为10.1%和18.8%（HR,0.5;95%CI,0.3-0.96;P=.04）；而在SAI（分别为8.9%和8.5%）和NAI（分别为2.6%和1.4%）的患者中，使用双抗治疗和使用单抗治疗的患者卒中复发的比例和风险无显著统计学差异。
图4MAI患者中单抗和双抗对预防卒中复发风险的比较
此外，研究结果表明氯吡格雷和阿司匹林联合治疗并不增加中重度出血的风险。
最终作者认为对于非心源性TIA或小卒中，梗死模式可以有效地区分3个月内卒中复发风险。急性多灶性梗死的患者能够从双联抗血小板治疗中获得更多的益处，并且未增加中-重度严重出血的风险。然而，即使采用了双联抗血小板治疗，MAIs者的卒中复发风险和SAI者一样高。
译者注：
是否可以这么理解：对于发病24h内的小卒中或TIA患者，影像学MRIDWI表现为急性多灶性梗死者甚至可以采取更加激进的措施比如三抗（在不考虑出血风险的情况下），单个急性梗死者单独使用阿司匹林就足以？进一步推测一下，预警综合征采取更加积极的抗栓措施也不能获益？这些问题尚需随机试验证实。
文献索引：DualAntiplateletTherapyinTransientIschemicAttackandMinorStrokeWithDifferentInfarctionPatterns:SubgroupAnalysisoftheCHANCERandomizedClinicalTrial.JAMANeurol.Jun1;75(6):-.doi:10./jamaneurol...
来源：脑血管病及重症文献导读口碑权威的白癜风医院北京白癜风能治么
