作者：中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识组
本文刊于：中华内科杂志,,55(10):-
前言抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，双联抗血小板治疗(DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂)能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一步减少血栓性事件的发生[1,2,3,4,5]。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
抗栓治疗合并出血既增加死亡等不良事件风险，又因涉及多学科且缺乏明确指南或共识而使临床医生面临艰难抉择，亟需整合多学科意见形成共识，以利指导临床实践。基于以上背景，中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等10余个学科知名专家共同讨论制定本共识，旨在通过多学科协作，制定针对此类患者的最佳处理策略，以指导临床实践。
出血的定义与分级有关出血的定义或分级存在诸多标准，如TIMI(ThrombolysisInMyocardialInfarction)分级、GUSTO(GlobalUtilizationofStreptokinaseandTPAforOccludedArteries)分级、GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)分级等[6,7,8,9,10,11,12,13]。为进一步规范统一和便于数据比较，年出血学术研究会(BleedingAcademicResearchConsortium，BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义[14]。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高[15,16,17,18]。本共识推荐统一采用BARC标准对ACS抗栓治疗后出血进行分型(表1)。
出血的流行病学一、ACS的出血发生率
由于采用了不同的出血定义，现有临床研究中ACS的出血发生率差异较大。多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生率为3.0%～8.3%[19,20,21]。国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期BARC分型≥3型的出血发生率为6.4%[22]。
二、出血的部位分布
与穿刺部位出血相比，非穿刺部位相关出血所占的比率较高，且以消化道出血为主。NCDRCathPCI注册研究(NationalCardiovascularDataCathPCIRegistry)显示[23]，在PCI术后患者中，穿刺及操作相关的出血占42.1%，非穿刺部位出血占57.9%(其中，消化道出血占16.6%，腹膜后出血占13.3%，泌尿生殖道出血占5.0%，其他出血占23.0%)。
近年来，随着经桡动脉径路操作的广泛应用、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂(GPI)的限制性应用以及比伐芦定用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降[24,25]；而非穿刺部位出血发生率并无明显变化，在STEMI患者中甚至还有升高的趋势[25]。
三、出血对预后的影响
多项研究显示，PCI术后大出血可增高短期与长期死亡率[26]。一项纳入万例患者的荟萃分析显示，非穿刺部位和穿刺部位出血分别使围术期死亡风险增加4.0倍和1.7倍。其中，胃肠道出血、腹膜后出血和颅内出血分别使死亡风险增加3倍、6倍和23倍[27]。目前认为，大出血增加死亡率的机制主要包括低血压休克、贫血及输血导致的炎症反应、因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓形成等[28](图1)。
图1大出血增加死亡率的机制
抗栓药物导致出血的机制抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替罗非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐芦定、达比加群、华法林等。
抗栓药物导致出血的机制较为复杂，主要与其抑制血栓形成的作用有关。在抗栓药物导致的出血中，以消化道出血最为常见。尽管颅内出血的发生率相对较低，但其致死率与致残率极高。因此，本共识主要围绕上述两类出血探讨其发生机制。
一、抗栓药物导致消化道出血的机制
阿司匹林可通过全身作用和局部作用引起胃肠道黏膜损伤，氯吡格雷虽不直接损伤胃肠道黏膜，但可影响胃肠道黏膜损伤的愈合[29,30,31,32]，两者导致出血的机制分别见图2，图3所示。GPI阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。新型抗凝药物(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等)所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。
图2阿司匹林致消化道损伤的机制
图3氯吡格雷致消化道损伤的机制
二、抗栓药物导致颅内出血的机制
颅内出血可危及生命，是抗栓治疗的严重并发症之一。除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与合并高血压、脑淀粉样血管病、脑血管畸形等机体自身因素相关。研究显示，大约2/3冠心病患者合并有高血压，长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成。其次，脑淀粉样血管病是老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，这部分人群接受抗栓治疗易发生颅内出血[33,34,35,36,37]。此外，肝肾功能不全、凝血功能受损、心力衰竭等均为抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素。
抗栓治疗的出血风险评估与预防一、出血风险评估
(一)出血的预测因素
抗栓治疗后出血的预测因素包括：(1)患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；(2)药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；(3)介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置入时间以及是否应用血管缝合器等。由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单一因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估[23]。
(二)出血的风险评分
在已发表的ACS患者出血风险预测模型中，以CRUSADE(CanRapidriskstratificationofUnstableanginapatientsSuppressADverseout白癜风用什么治疗白淀风
