场景回顾
老年肺腺癌患者出现神经系统症状，初步考虑软脑膜转移，但无明确脑转移的证据，如何确诊？
患者全身多发转移化疗靶向治疗后进展，下一步如何治疗
王医生一位54岁老年女性患者15年9月发现的肺占位，穿刺活检病理示腺癌，当时已经有双肺、肝、骨多发转移，颅脑MR未见异常，EGFR基因为突变型。给予患者培美曲塞联合顺铂化疗1周期，培美曲塞单药化疗7周期，同时化疗间隙期给予易瑞沙靶向治疗，定期复查CT提示治疗是有效的。年2月ECT提示多发骨转移，给予唑来膦酸抗骨转移治疗。
16年8月底开始出现的脑部症状，一侧肢体活动不灵，一过性健忘、地点定向力出现错误。
医院颅脑MR示:左侧基底节区异常信号影，但是较年7月的片子变化并不显著，提示“左侧脑室前角旁异常信号，考虑陈旧性梗死灶。脑缺血变性灶”。应用相应治疗后无效，之后逐渐加重。
10月中下旬出现明显双侧下肢活动障碍、活动迟缓，伴有烦躁多语、嗜睡、食之无味。
11月初出现频繁呕吐、意识模糊，伴大小便失禁。医院行颅脑MRI增强检查:弥漫脑白质病变，考虑脱髓鞘病变;脑萎缩:幕上脑室扩大，考虑脑积水。医院行胸部CT示进展、抽血行基因检测示TM突变阳性，应用奥希替尼(孟加拉版)80mgpoqd，无明显不良反应。
11月17日在颅脑外科行脑脊液腹腔引流术。术后呕吐减轻、意识状态较前好转，但双侧下肢仍有活动障碍。
王医生的疑惑
根据患者目前症状、体征及MRI检查，我们首先考虑肺腺癌全身多发转移化疗靶向治疗后进展软脑膜转移，医院MRI增强无明确转移灶，三次(术前两次，术后一次)行脑脊液检查无癌细胞，无明确脑转移的证据？
如目前诊断肺腺癌全身多发转移化疗靶向治疗后进展软脑膜转移，下一步又该如何治疗?除目前服用奥希替尼还有其它治疗方案可供选择?如鞘内化疗、全脑放疗(尽管对于脑膜转移，放疗疗效差)、或者其它的治疗(PD-I抑制剂、全身化疗等)?
经家属同意王医生将患者病史、DICOM资料、患者视频上传到和缓名医平台向北京的中国人民解放军三〇七医院李晓燕主任进行了远程咨询，提出了我对诊断和治疗的疑惑。
中国人民解放军三〇七医院李晓燕
王大夫，您好，该病例非常典型，女性腺癌，LR突变，化疗及一代TKI失败。我的几点想法，供您参考：
1、关于诊断：目前能否诊断为脑膜转移尚不明确。学界关于脑膜转移的金标准是脑脊液中找到癌细胞，但实际上，脑脊液阳性率不足50%，因此结合临床症状及影像学也能诊断。该患者的症状为意识及运动障碍，不知体征上是否有颈项强直？做腹腔引流后症状有缓解，说明颅内压力降低，但患者的脑MRI提示脑室积水、白质脱髓鞘改变、脑梗、脑萎缩，脑膜并没有强化。因此，尚不能下脑膜转移的诊断，因为脑室积水和脱髓鞘改变也能引起上述症状。不过这个患者还要考虑导致脑室积水及脱髓鞘等变化的原因，初诊时没有脑转移，未经脑放疗，还是要高度警惕脑膜转移，虽然目前影像上表现不明显。如果患者同意，可以再次腰穿，取脑脊液检测EGFR突变，如果能测到突变，间接说明有脑膜转移。
2、关于颅内相关表现及症状的治疗：已行腹腔引流，颅压不致太高，但癌性脑脊液的话，会有腹腔种植的风险。脱髓鞘改变没有太好的治疗措施，给予神经营养治疗（如腺苷钴胺、鼠神经生长因子）。即使考虑脑膜转移，已经用，所以鞘内注射及放疗先不考虑（放疗对脑膜转移疗效不佳，鞘内注射有风险），服用一个月后复查，如果颅内疗效不佳，建议加用贝伐单抗。
3、全身治疗：明确TM突变，已给予，一个月后复查疗效，理论上疗效是乐观的。如果不够理想，可以考虑加量：mg/d。期待后续疗效。
