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综检诊断Impression
1.高血压病3级(急进型极高危)脑实质内多发腔隙性缺血灶脑白质变性老年脑改变高血压性视盘视网膜病变(出血渗出视乳头水肿)高血压心脏病心彩超双房增大左室增大左室壁增厚伴三尖瓣重度反流心电图IIIV5V6导联继发性ST-T改变动态心电图模拟V5导联ST-T改变心功能2级伴双侧胸腔中等量积液双下肺膨胀不全肾功能不全(接近尿毒症期)尿蛋白2+肾性贫血(轻度)血小板计数轻度降低腹主动脉混合斑2.冠心病自发性心肌缺血双源CTA左前降支近中段混合型斑伴管腔轻微狭窄3.高脂血症(甘油三酯型)4.高尿酸血症5.双侧甲状腺结节(左侧多发)6.胆囊结石胆囊炎7.肝多发囊肿8.肝右叶钙化灶9.左肾结晶10.左肾上极稍低密度灶(囊肿可能)右肾囊肿11.乙型肝炎表面抗体阳性
简要病史HistoryofAdmissionIllness高血压病2年，最高/mmHg，近一月视物模糊，无头晕胸闷，无四肢麻木，服山绿茶降压胶囊，血压在/mmHg左右，(因来院当日测血压/，给予拜新同30mg1/日、代文80mg1/日，至下午五点测血压/，次日上午6点服拜新同、代文，7：55测血压/，9:00测血压/），吸烟1包/天不饮酒，睡眠食欲小便均正常，偶有便秘，父亲86岁脑萎缩去世，母亲高血压病(-/-)健在。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重65.4Kg，体重指数22，腹围80cm，臀围91cm，血压/mmHg，心率93bpm，两肺呼吸音清，浅表淋巴结正常，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常，前列腺2度肿大，睾丸正常，阴囊未见肿大。专科情况SpecialDiagnosis眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，双眼视乳头水肿边界模糊充血，视网膜动脉变细，视盘周围见较多硬性及棉花状渗出，及条索状出血，双侧黄斑部水肿，对光反射消失，见白色点状渗出，重度动脉硬化。五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。化验阳性结果TestPositiveResults总蛋白(TP):58↓60-83g/L;尿素(UREA):21.6↑2.9-8.2mmol/L;肌酐(Cr):↑30-μmol/L;尿酸(UA):↑-μmol/L;甘油三酯(TG):1.9↑0-1.8mmol/L;乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs):18.29↑;尿隐血:2+↑;尿蛋白质:2+↑;尿高倍:红细胞:2-4中性粒细胞分类数:74.5↑50-70%;淋巴细胞分类数:15↓20-40%;红细胞计数(RBC):3.08↓3.68-5.71x10^12/L;血红蛋白(HGB):95↓-g/L;红细胞压积:0.↓;平均血红蛋白浓度:↑-g/L;红细胞分布宽度:15.2↑;血小板计数(PLT):74↓-x10^9/L;全血粘度(5):6.85↓7.52-10.2mpa.s;全血粘度(30):4.5↓4.6-6.33mpa.s;血沉方程K值:.42↑;压积:0.33↓0.4-0.L/L;血沉:48↑0-15mm/h;辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern肺部平扫(双源):双侧胸腔中等量积液伴双下肺膨胀不全；附见肝右叶钙化点；肝左叶囊状低密度影，拟囊肿。冠状动脉CTA(双源):左侧冠脉前降支近中段混合型斑块伴管腔轻微狭窄，随访。上腹部平扫(双源):肝内多发囊肿。肝右叶钙化灶。胆囊结石，胆囊炎。右肾囊肿。左肾上极稍低密度灶，建议进一步检查。腹主动脉可见附壁血栓电脑多导联心电图:窦性心律(92次/分)ST-T改变(IIIV5V6)动态心电图:窦性心律。平均心率75bpm。最小心率52bpm，最大心率96bpm，大于2.0秒的停搏0个。室性早搏1个。室上性早搏个,有4次成对室上早，有6阵室上性三联律。模拟V5导联ST段水平型压低0.1-0.2mV伴T波倒置。模拟V3导联间歇出现T波倒置。MR颅脑:脑实质内多发腔隙性缺血灶；脑白质变性；老年脑；建议结合临床及必要时随访复查。脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象，建议必要时DSA检查。超声：1.肝多发囊肿2.肝内钙化灶3.胆囊结石胆囊结晶4.右肾囊肿5.左肾结晶6.双侧甲状腺结节(左侧多发)建议随访7.胰脾、膀胱前列腺未见明显异常心彩超:双房增大左室增大左室壁增厚室间隔运动平坦三尖瓣重度反流(提示关闭不全）二尖瓣及主动脉主动脉瓣轻度反流肺动脉瓣微量反流左室舒张功能减退综合分析Comprehensiveanalysis高血压病2年，最高/mmHg，未正规治疗，近一月视物模糊，无头晕胸闷，无四肢麻木，诊室血压/mmHg，靶器官评价：头颅磁共振提示脑实质内多发腔隙性缺血灶、脑白质变性、老年脑，脑动脉磁共振未见明显异常，眼科检查双眼视乳头水肿边界模糊充血，视网膜动脉变细，视盘周围见较多硬性及棉花状渗出，及条索状出血，双侧黄斑部水肿，对光反射消失，见白色点状渗出，重度动脉硬化，心彩超双房增大、左室增大、左室壁增厚、室间隔运动平坦、三尖瓣重度反流提示三尖瓣关闭不全，心电图I、II、V5-6导联ST-T改变及夜间动态心电图模拟V5导联ST段水平型压低0.1-0.2mV伴T波倒置为高血压心脏病表现，双侧胸腔中等量积液提示心功能不全；肾功能尿素21.6、肌酐，接近尿毒症期，尿常规提示尿蛋白2+、尿隐血2+，轻度贫血(96)为肾性，血尿酸轻度升高，血小板计数轻度降低，上腹部CT双侧肾脏大小未见明显异常，但肾结构模糊，腹主动脉混合斑，有家族高血压病史，排除继发性高血压，为急进性或恶性高血压，已存在严重脑眼心肾血管靶器官损害，夜间动态心电图模拟V3导联间歇出现T波倒置，双源CTA左前降支近中段混合型斑伴管腔轻微狭窄，无胸闷痛主诉，诊断为冠心病自发性心肌缺血，冠脉斑块是血管痉挛的病理基础，血脂呈甘油三酯轻度升高，肝功血糖正常，处理上严格低盐低脂低嘌呤低蛋白优质蛋白饮食，限制饮水，劳逸结合，睡眠保证，心内科急诊住院快速降压治疗，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗。综检建议Final1.高血压病3级(急进型极高危)脑实质内多发腔隙性缺血灶脑白质变性老年脑改变高血压性视盘视网膜病变(出血渗出视乳头水肿)高血压心脏病心彩超双房增大左室增大左室壁增厚伴三尖瓣重度反流心电图IIIV5V6导联继发性ST-T改变动态心电图模拟V5导联ST-T改变心功能2级伴双侧胸腔中等量积液双下肺膨胀不全肾功能不全(接近尿毒症期)尿蛋白2+肾性贫血(轻度)血小板计数轻度降低腹主动脉混合斑建议：心内科急诊住院治疗★。2.冠心病自发性心肌缺血双源CTA左前降支近中段混合型斑伴管腔轻微狭窄3.高脂血症(甘油三酯型)4.高尿酸血症2-4综合建议：①严格低盐低脂低嘌呤低蛋白优质蛋白饮食，限制饮水，劳逸结合，睡眠保证。②用药硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服5.双侧甲状腺结节(左侧多发)建议：超声甲状腺右侧内见4.8×3.8mm低回声，左侧内见数个低回声，大者2.1×3.8mm，均较小，血流未见明显异常，甲状腺功能正常，每年检查。6.胆囊结石胆囊结晶胆囊炎建议：超声及上腹部CT均见，胆壁稍增厚伴毛糙提示胆囊炎，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，若有胆绞痛发作，应该择期行外科微创手术。7.肝多发囊肿建议：超声及上腹部CT均见，最大36×30㎜，肝功转氨酶、AFP正常，良性改变，每年检查。8.肝右叶钙化灶建议：超声及胸部CT均见，约4*3mm，为肝内胆管壁钙化灶可能，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，每年检查。9.左肾结晶建议：超声所见，无肾盂积水，定期检查。10.左肾上极稍低密度灶(囊肿可能)右肾囊肿建议：超声及上腹部CT所见，其中左肾上极见一直径约0.6cm稍低密度灶，边界欠清，囊肿可能，每年检查。11.乙型肝炎表面抗体阳性建议：呈现接种疫苗的反应，说明对乙肝有免疫力。↓↓↓点击下方“阅读原文”中科大型白癜风公益援助北京中科白癜风出席健康中国公益盛典推荐文章
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