大约30%的破裂动脉瘤和36%的未破裂动脉瘤发生于大脑中动脉及其属支，以大脑中动脉分叉部最为常见，瘤体常常朝向M1平面的侧方。
大脑中动脉分叉部动脉瘤占所有颅内巨大动脉瘤的35%。由于动脉瘤所在部位、瘤体侧方朝向、瘤顶嵌入脑叶等各种原因，50%的大脑中动脉破裂动脉瘤产生脑内血肿，其中80%的血肿位于颞叶。
一旦发现自发性脑出血患者的血肿毗邻外侧裂，无论是否有蛛网膜下腔出血，都应该做血管成像以排除潜在的血管性疾病。此时必须行全脑血管造影，因为大约40%的大脑中动脉动脉瘤患者为多发动脉瘤，而其余部位动脉瘤中仅有20%为多发动脉瘤。此外，13%的大脑中动脉动脉瘤为镜像动脉瘤。
大脑中动脉动脉瘤绝大多数发生于大脑中动脉分叉部，也可发生于近端的M1段或者远端的M3、M4段。各个部位的手术与治疗方案各异，但大脑中动脉动脉瘤的解剖和形态特征特别适合手术夹闭，因此手术夹闭常常是绝大多数患者的首选治疗方案。
手术适应症：
未破裂动脉瘤国际研究组（ISUIA）的数据显示，小型大脑中动脉动脉瘤的破裂率非常低，直径小于7mm的大脑中动脉动脉瘤5年破裂率为0-1.5%，7-12mm为0-2.6%。直径大于12mm的大脑中动脉动脉瘤5年出血率飚升至14.5%，而直径大于25mm的巨大型动脉瘤5年出血率高得惊人，达到40%。
形态不规则的、近期有生长变化的、腔内有血栓的大脑中动脉动脉瘤，无论大小均应治疗。当大脑中动脉动脉瘤逐渐长大成大型动脉瘤时，如果出现瘤内血栓引起的短暂性脑缺血发作，就必须采取急诊手术治疗。
由于大脑中动脉动脉瘤处于颅内动脉系统的远端，且动脉瘤瘤颈较宽，因此绝大部分患者应采取手术夹闭，相对于介入栓塞而言，其治疗成功率更高、风险更小。有颞叶血肿需要一并清除减压的，是开颅夹闭的另一手术指征。对于远端梭形动脉瘤更适合采取介入治疗。
大脑中动脉颞前支动脉瘤几乎都是宽颈动脉瘤，介入栓塞过程中小口径的颞前支有被误栓的风险，因此介入治疗对于这种亚型动脉瘤效果甚微。
术前注意事项：
必须仔细研究术前影像资料，包括M1段的长度和形态、动脉瘤顶的朝向等。也要注意大脑中动脉远端是否为三分叉结构。
术前需确认动脉瘤在大脑中动脉分支树中的位置，脑海中要有M2分支图，这有助于术者找到动脉瘤瘤颈。我个人特别关心（分叉部）颞干的具体位置，因为这根血管常隐藏于动脉瘤体下部，（一开始常处于）手术盲区。瘤颈和瘤顶的钙化灶提示可能需要进行血管重建。
图1:如图所示为一个典型的大脑中动脉动脉瘤。发育不良型动脉瘤常见于小儿，治疗起来有特别的挑战性。大脑中动脉动脉瘤可以生长成巨大型动脉瘤。
手术解剖
大脑中动脉从颈内动脉发出后分成4段，供应大部分的大脑凸面以及岛叶、豆状核、内囊。
大脑中动脉依解剖结构走行，并按解剖部位来命名4段：M1段（蝶段）、M2（岛叶段）、M3（岛盖段)、M4(皮层段)。几乎所有的大脑中动脉动脉瘤均位于M1的二分叉或三分叉处。
图2：大脑中动脉成角走行于外侧裂内，并分为以下4段：M1（蝶段），M2（岛叶段），M3（岛盖段)，M4(皮层段)。上图为左侧大脑中动脉的解剖。M1段的长度各异，短M1明显增加手术野深度及手术操作难度。如果豆纹动脉从分叉部或者靠近分叉部发出的话，明显增加手术风险。下图的前后位脑血管造影显示一名大脑中动脉动脉瘤患者的大脑中动脉分支。
M1起自颈内动脉分叉部的侧裂池，水平走行于外侧裂的近端，急转向上沿着岛阈进入岛叶池，此处M1分叉部与M2段越过岛叶向上走行，经过外侧裂的岛盖部分转向外侧形成M3段，最后急转90°向上走行于皮层表面为M4段。
M1段有几条重要的分支：外侧豆纹动脉和颞前动脉（ATA）。它们一般位于M1的两侧，外侧豆纹动脉位于M1的上侧，大脑中动脉颞前支位于M1下侧。外侧豆纹动脉通过前穿质进入大脑，分支供应无名质、壳核、苍白球、尾状核头和体、内囊、放射冠和前联合的中央部分。这些动脉闭塞会出现明显的并发症。
图3:俯视图显示M1起自颈内动脉分叉部，沿着岛叶走行，分叉之前发出多支豆纹动脉。额、颞干早期分支和外侧豆纹动脉的位置变化多端，各人各异。这些重要的穿支有时候甚至发自这些动脉干的近端。术者应格外小心，该部位任何微小的血管都很重要。上图着重说明大脑中动脉及其分支与穿支动脉变异的多样性。（图片来源于Rhoton教授，已授权）
图4：左侧大脑中动脉前穿质区上视图。在M1经分叉部（星点）走向M2的过程中，注意外侧豆纹动脉是如何从M1段发出的。III：动眼神经；A1：大脑前动脉交通前段；ach:脉络膜前动脉；ICA：颈内动脉；it：M2段下干；li：岛阈；M1：大脑中动脉蝶支；on：视神经；ot：视束；P2：大脑后动脉环支；pco：后交通动脉；st：M2上干；tb：颞前支。摘自TüreU,Ya?argilMG,Al-MeftyO,Ya?argilDC.Arteriesoftheinsula.JNeurosurg.；92：–.
颞前动脉在外侧裂中沿颞叶向下走，基本均发自M1中段的前壁或下壁。ATA有时横跨于动脉瘤上，在M1远端还没彻底解剖分离时，可能会被误认为是早期M2颞干。极少见的M1变异包括双大脑中动脉（另一支也起自颈内动脉）、大脑中动脉副支（起自大脑前动脉，看上去像有皮质支的Heubner回返动脉）。
如上所述，M1的长度和弧形有重要的手术意义。M1越短，手术难度越大，因为它在外侧裂中的位置更深，豆纹动脉发自分叉部的可能性更大；而长M1的术野较为表浅，绝大部分的豆纹动脉发出点均远离分叉部。M1弧向上（前凸）或向前常产生埋于颞叶的分叉部动脉瘤，M1弧向下（后凹）或向后常产生埋于额叶的分叉部动脉瘤。
在岛叶前区，M2段变为M3段之前发出8-12个分支，这些M2分支的发出位置随着M1的长度变化而变化。在M1分叉部后经常在主要M2干上紧接着又出现一个分叉，因此导致出现三分叉结构。这种结构在术者进行由远端向近端分离外侧裂时，可能会引致误判大脑中动脉分叉部的正确位置。
图5：M2段走行于岛叶表面，M3段沿岛盖部走向皮层。术者由远端向近端分离分侧裂时，不要将M2分叉误认为M1分叉。(图引自ALRhoton,Jr.)
M3段在外侧裂内额盖或颞盖部走行，一般不会交叉前行。尽管各走各侧，但也可以粘连于对侧脑叶盖部。尽管如此，他们仍然可以进行显微解剖分离。在分离侧裂时，使用无创分离技术非常重要。M4段穿出外侧裂后分布于大脑半球表面。
外侧裂静脉系统的解剖变异颇多，在解剖外侧裂行大脑中动脉动脉瘤手术时，外侧裂浅静脉是所碰到的最重要的静脉，由单根或多根属支从外侧裂后部汇聚而成，逐渐引流向蝶顶窦，有时可直接汇入海绵窦。外侧裂浅静脉通常有多支，彼此之间无交通支，而其属支多来自周边的脑叶盖部，故可在他们之间进行分离。
外侧裂浅静脉几乎均走行于外侧裂颞侧，因此我常从额叶侧开始分离外侧裂，这样就可以将外侧裂浅静脉推向颞侧。
图6：外侧裂浅静脉位于外侧裂的颞侧，从额叶侧分离外侧裂可将外侧裂浅静脉推向颞侧。
额颞叶之间小的静脉属支可以电凝剪断以利于暴露深部的外侧裂池，但是外侧裂浅静脉的主干必须保护完好，否则可导致静脉性脑梗死。颞极前部的小静脉必要时也可以牺牲。
大脑中动脉分叉部动脉瘤的显微外科夹闭
翼点入路是显露大脑中动脉动脉瘤的理想入路。
简述如下：病人取仰卧位，颈部轻度过伸，头部偏向动脉瘤对侧约30°，使外侧裂垂直于地面。通常不需要过多的额下暴露和分离以及眶顶磨除，但是蝶骨嵴外侧必须切除。如果想要进行旁路血管重建时，在开始分离时要非常注意保护颞浅动脉。
大脑中动脉动脉瘤的翼点入路，需要暴露外侧裂的长度比前交通动脉瘤要长，这种情况尤见于长M1段瘤顶朝后的动脉瘤。
通过测量颈内动脉分叉部到动脉瘤以及动脉瘤到颧弓的垂直距离，由此我凭个人感觉来设计骨窗大小以及外侧裂需要解剖的长度。小骨窗和直切口常被用于夹闭未破裂的中小型动脉瘤，但必须满足可早期控制载瘤动脉及可全方位暴露动脉瘤的条件。
图7：如图所示为显露大脑中动脉分叉部动脉瘤的方向及手术通道。我从侧裂点开始，沿额侧的M2段朝向M1段解剖。一旦找到M1和适合控制的近端，我换过来从M1向分叉部解剖，寻找和暴露瘤颈。
大脑中动脉动脉瘤往往比预期位置更靠后。新手最为常见的错误是外侧裂解剖太前或太深，错过了动脉瘤的确切位置。动脉瘤通常位于岛叶前区1.5-2.0cm，颞上、中回深部2cm。
硬膜下分离
初步暴露
有关侧裂分离的最初步骤请参考“外侧裂解剖技巧”章节。对于大脑中动脉动脉瘤来说，侧裂的解剖可始于蝶骨翼后方大约3cm处。步骤总结如下。
图8：骨窗上缘仅位于颞上线的上方，因为额下基本无需暴露（上图）。脑表面湿敷以避免显微镜强光的热损伤。我用“由里及外”技术来解剖外侧裂，即先解剖外侧裂远端的深部，然后分开岛盖，从深部向皮层解剖。侧裂解剖可从近端到远端，亦可从远端到近端。对破裂和未破裂的动脉瘤，我常使用由远及近法来解剖，可避免强行牵拉额叶引致损伤。为了避免暴露动脉瘤顶和颈部，可循M2段去寻找和暴露M1，暴露M1远端的所需长度够上临时阻断夹就够了。
蛛网膜下腔出血患者，很多同事喜欢从近端——颈内动脉池开始解剖，这样既可引流脑脊液使肿胀的大脑松弛，也可以通过从颈内动脉到大脑中动脉分叉部的顺行解剖取得对近端的控制。我认为有策略地解剖外侧裂，不仅可避免在解剖早期碰到动脉瘤，而且可以达到控制载瘤动脉近端的目的。
外侧裂内厚而韧的血凝块（尤其是出血后几天就进行手术）会增加手术难度。M2的解剖必须有条不紊按部就班地进行，如果没有按照由远及近的方法进行暴露，或者对于动脉瘤颈与M2的病理解剖学关系不了解，则很容易迷失于外侧裂内，一不小心就会触到动脉瘤壁。在由远及近的解剖过程中，不要把M2主干的早期分支与M1分叉部相混淆。
外侧裂的蛛网膜下腔出血可引起软脑膜与岛盖的明显粘连，要耐心地用显微解剖技术进行无创性解剖。然而，尽管如此，偶然通过软膜进入易碎的岛盖的情况并不少见，但也只能希望尽量减少发生。用注射器或者穿刺针注射生理盐水或许有助于扩大侧裂池。
对于破裂动脉瘤患者，如果脑组织张力高，可在Paine点放置脑室引流管。该点是一个等腰三角形的顶点：底边沿外侧裂长3.5cm，两腰长2.5cm。我通常不用这种方法，更习惯于在Kocher点另外钻孔来放置脑室引流管。(Paine点术中定位学术上有争论，平台将搜集相关文献，近期出品，请北京中科白殿疯白驳风在哪看比较好
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