近年来，慢性下肢缺血性疾病发病率逐渐增高。随着治疗技术的不断进步，医疗器材的不断发展，循证医学证据逐渐增多，最佳治疗方法的选择也出现了新的变化。在近期的学术会议上，医院血管疝外科的吴丹明教授结合近年来慢性下肢缺血的治疗指南的变化，详细阐述了慢性下肢缺血性疾病诊治的要点和进展。
诊疗指南不断更新
近年来，随着治疗技术的不断进步，医疗器材的不断发展，循证医学证据逐渐增多，最佳治疗方法的选择也出现了新的变化，世界各地不同的医学会及协会等组织机构针对慢性下肢缺血性疾病诊断和治疗的指南也随之不断发生变化。不同指南针对慢性下肢缺血性疾病的诊断与治疗均给出了相关建议，其中有一些在临床上比较重要的有更新点的指南如下：
一、改善危险因素
戒烟：虽然所有指南均推荐患者戒烟。但TASCⅡ指南认为戒烟改善跛行不明确，并非所有患者均可受益。而最新指南则认为戒烟可提高患者的跛行距离。
控制血糖：指南建议糖化血红蛋白目标值＜7%。
控制血压：TASCⅡ指南推荐使用噻嗪类利尿剂和ACEⅠ类降压药物，虽然其认为β-受体阻滞剂无禁忌症但未推荐使用；
控制血脂：ESC和ACC/AHA指南推荐ACEⅠ类或ARB类降压药物；
SVS推荐首选β-受体阻滞剂。
指南建议所有患者均需行降LDL治疗；
TASCⅡ建议应用叶酸；
SVS、ACC/AHA都不建议补充叶酸和维生素B12。
二、运动疗法
运动疗法目前是跛行患者最重要的治疗方法。首选专业指导下的运动锻炼，次选自行运动锻炼，每次步行30～45min，每周3～5次，至少持续12周。
若接受运动疗法而出现活动能力受损，可考虑血运重建。同时，即使完成了血运重建，也要进行运动锻炼。运动疗法将贯穿PAD患者治疗的始终。
三、药物治疗
1）抗血小板药物治疗
TASCⅡ和SVS指南首选阿司匹林；
ACC/AHA推荐单独使用阿司匹林或氯吡格雷，不建议双联抗血小板药物治疗；
ESC/ESVS认为氯吡格雷优于阿司匹林。其认为有症状的患者应长期单一抗血小板药物治疗，无症状的患者不建议抗血小板治疗。
2）他汀类药物
可降低血脂的首选药物。所有指南均以A级证据作为Ⅰ级推荐用于PAD的治疗。循证医学证据表明他汀类药物可改善跛行距离，降低心血管不良事件和全因死亡率。
3）改善跛行症状药物：
TASCⅡ认为西洛他唑可增加跛行距离，但也可考虑用萘芙胺治疗跛行；
ACC/AHA均认为西洛他唑可增加跛行距离，并推荐前列腺素类药物可改善跛行、静息痛和溃疡；
SVS认为西洛他唑可增加跛行距离，不耐受西洛他唑者可用己酮可可碱代替。
4）抗凝药物
ACC/AHA认为抗凝治疗改善下肢自体静脉或人工血管旁路术后通畅率的有效性尚不确定。
ESC认为腹股沟以下自体静脉旁路术患者可考虑维生素K拮抗剂治疗。
四、血运重建
主髂动脉闭塞性病变（AIOD）的血运重建
版ESC指南不再以TASCⅡ分型作为治疗决策选择的依据，新指南建议如下：
短段闭塞性病变（＜5cm）：首选腔内治疗；
长段和/或双侧病变：适合手术的AIOD患者可考虑主动脉-（双）股动脉旁路术；
有严重合并症的患者：在有经验的中心仍可首选腔内治疗。
股腘动脉闭塞性病变（FPOD）的血运重建
1）TASCⅡ
A-C级病变：首选腔内治疗；
D级病变：选择人工血管及自体血管旁路、股动脉内膜剥脱术。
2）ESC指南
短段病变（＜25cm）患者：首选腔内治疗，考虑一期置入支架、应用药物涂层球囊或药物洗脱支架。
长段SFA病变（≥25cm）且无手术高危因素患者：推荐首选自体大隐静脉旁路术。如出现支架内再狭窄，推荐使用药物涂层球囊。
3）SVS指南
对于5-15cm长度的SFA病变：辅助应用自膨镍钛支架（药涂或非药涂）以改善中期通畅率。
膝下动脉的血运重建
1）ACC/AHA指南
首选腔内治疗方法或自体大隐静脉旁路术，但针对腔内血运重建失败和无法提供自体静脉的患者，指南建议可选人工血管构建膝下腘动脉和胫部动脉旁路术。
2）ESC指南
首选大隐静脉旁路术，腔内治疗作为替代选择。
慢性下肢严重缺血患者的管理
SVS指南针对慢性下肢严重缺血的分级系统WIFI，基于伤口（wound，W）、缺血程度（ischaemia，I）、和足部感染情况（footinfection，FI）来判断截肢风险，所有严重肢体缺血（CLI）患者需根据以上三方面情况来考虑血运重建的可能性。早期识别组织坏死和/或感染并转诊至血管外科对于保肢至关重要。只要可能，都要尝试血运重建以保肢。干细胞/基因治疗不适用于CLI患者。
总 结
指南随着循证医学数据的增多更新，未来可能会发生进一步的变化。指南为诊断和治疗提供策略和方向，根据指南的建议，目前临床上腔内治疗地位正在不断提高，临床医师的诊疗理念也应相应地发生改变和更新。
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